Après l’alinéa 4, insérer les trois alinéas suivant :
« La demande de la personne est formulée par écrit. Le document est rédigé, daté et signé par la personne qui souhaite accéder à l’aide à mourir.
« Si elle n’est pas en état de le faire, sa demande est formulée par écrit par une personne majeure de son choix, apte à manifester sa volonté de façon libre et éclairée et qui ne peut avoir aucun intérêt matériel au décès de la personne qui souhaite accéder à l’aide à mourir. Ladite personne mentionne le fait que la personne qui souhaite accéder à l’aide à mourir n’est pas en état de formuler sa demande par écrit et en indique les raisons. Dans ce cas, la demande est rédigée en présence d’un médecin et le nom de ce médecin est mentionné dans le document.
« Ce document est versé au dossier médical. »