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Contrôle des versements des caisses primaires d'assurance maladie

Question écrite de M. Antoine Lefèvre - Solidarités et santé

Question de M. Antoine Lefèvre,

Diffusée le 31 janvier 2018

M. Antoine Lefèvre attire l'attention de Mme la ministre des solidarités et de la santé sur le nécessaire contrôle des versements des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM). Ce secteur de la protection sociale est en effet victime de fraudes extrêmement variées. Il n'est pas rare que la presse locale fasse état de découvertes périodiques de réseaux de fraudes aux prestations familiales qui suscitent souvent l'indignation de la population.

Dans le département de l'Aisne, le nombre de dossiers frauduleux à la CPAM a augmenté de 25 % par rapport à l'année 2016. Fraudes qu'il faut ajouter à celles parallèlement commises envers les caisses d'allocations familiales (CAF), l'Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (URSSAF), la mutualité sociale agricole (MSA), Pôle emploi ou encore le régime social des indépendants (RSI).

La maîtrise de ces risques, et donc de l'argent public, est un enjeu essentiel, régulièrement souligné par la Cour des comptes.

Il lui demande donc de bien vouloir lui indiquer les mesures supplémentaires envisagées pour lutter contre ces pratiques frauduleuses et ainsi remédier au grave préjudice financier qu'elles engendrent.

Réponse - Solidarités et santé

Diffusée le 30 mai 2018

La caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) a détecté des fraudes et des activités fautives pour un montant de 244 millions d'euros en 2016, soit une augmentation de 5 % par rapport aux résultats de 2015 (231,5 M€). Comme en 2015, cette augmentation repose sur les résultats des contrôles relatifs aux prestations hors médicaments prises en charge sur l'enveloppe soins de ville (+ 9 %), aux prestations en espèces (+ 13 %) et à la gestion des droits (+ 12 %).

L'année 2016 est marquée par la double impulsion des programmes nationaux mis en œuvre sur certaines thématiques (CMU-complémentaire, chirurgiens-dentistes et laboratoires) et des résultats relevant de l'initiative des organismes locaux. Par ailleurs, de nouveaux programmes nationaux de contrôle ont été mis en œuvre en 2016 portant à la fois sur de nouvelles spécialités médicales (chirurgie orthopédique libérale, pneumologues) mais également sur la détection d'atypies (facturation d'actes de chirurgiens-dentistes avec des localisations présentant une distribution atypique).

En 2016, 3 200 pénalités financières ont été prononcées par les caisses primaires d'assurance maladie, pour un montant de 7 millions d'euros. Enfin, 271 sanctions pénales ont été prononcées, sur les 920 plaintes déposées par la branche maladie en 2016. Des plans institutionnels de lutte contre la fraude sont mis en œuvre dans les principaux régimes et branches.

Au sein des caisses nationales et locales de sécurité sociale, des services dédiés à la lutte contre la fraude au niveau national ont été créés, s'appuyant notamment sur les « référents fraudes ». Par ailleurs, le cadre législatif et réglementaire a été modifié depuis 2009, de manière à ce que les organismes de protection sociale disposent d'une part de moyens d'investigation plus performants et d'autre part d'une gamme de sanctions plus adaptée.

Concernant les moyens d'investigation, les échanges d'informations entre les diverses institutions ont été facilités. Ainsi, les organismes de protection sociale peuvent notamment partager des renseignements avec la direction générale des finances publiques pour les fraudes aux ressources et à la résidence ; les services du ministère de l'intérieur pour les fraudes documentaires et à l'identité.

De plus, le répertoire national commun de la protection sociale (RNCPS), créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, est désormais déployé dans l'ensemble des régimes. Les organismes de protection sociale disposent également, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, d'un droit de communication auprès d'un certain nombre d'organismes ou d'entreprises, en particulier les établissements bancaires, les fournisseurs d'énergie et les opérateurs de téléphonie.

Le Gouvernement travaille sur plusieurs axes pour poursuivre l'amélioration des résultats. En matière de ciblage des informations, il encourage le développement de nouvelles techniques de détection reposant sur l'exploitation des données dont disposent les organismes (datamining), améliorant ainsi l'efficacité des actions de contrôle.

Quant aux dispositions juridiques relatives à la lutte contre la fraude, elles ont été progressivement renforcées par les lois de financement de la sécurité sociale. Dans le cadre des dernières lois de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement a pris des mesures permettant de faciliter l'exploitation et la mutualisation des enquêtes entre branches, quel que soit le régime considéré et de renforcer le caractère dissuasif des sanctions administratives prononcées par un relèvement du quantum des pénalités financières.

Enfin, l'amélioration de la lutte contre la fraude s'inscrit dans la durée, grâce aux objectifs fixés dans les conventions d'objectifs et de gestion (COG) signées entre les organismes de sécurité sociale et l'État. Les résultats sont en progression depuis 2009. En 2016, plus de 1,2 milliard d'euros de fraude ont été détectés par les organismes de sécurité sociale du régime général, de la caisse nationale du régime social des indépendants (RSI), de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole et des régimes spéciaux, soit une progression de 17 % par rapport à 2015.

Il convient cependant de rappeler que ces chiffres ne traduisent pas nécessairement une augmentation de la fraude mais une meilleure détection de celle-ci. L'objectif de lutte contre la fraude demeure un objectif prioritaire assigné par le Gouvernement à l'ensemble des organismes de sécurité sociale car il contribue à l'effectivité de l'égalité d'accès aux droits mais est également de nature à rétablir l'acceptabilité des contributions sociales pour la pérennité de notre système de protection sociale universelle.

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