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Désertification médicale et mobilisation des collectivités territoriales

Question écrite de Mme Maryse Carrère - Transformation et fonction publiques

Question de Mme Maryse Carrère,

Diffusée le 5 juillet 2023

Mme Maryse Carrère attire l'attention de M. le ministre de la transformation et de la fonction publiques sur la raréfaction des ressources médicales et la mobilisation des collectivités territoriales aux côtés de l'État et de ses services pour lutter activement conformément aux résultats du conseil national de la refondation en santé contre les difficultés d'accès aux soins de premiers recours.

Dans ce cadre, de nombreuses collectivités territoriales, confortées par la loi n° 2022-217 du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale (dite 3DS), sont gestionnaires ou ont le projet d'ouvrir un centre de santé afin de salarier des médecins recrutés comme agents non titulaires de la fonction publique territoriale, conséquence de l'absence de statut.

Par leurs compétences, certaines collectivités comme les départements salarient déjà des médecins, conformément au décret n° 92-851 du 28 août 1992 portant statut particulier du cadre d'emplois des médecins territoriaux dans une logique des missions de prévention qui leur sont reconnues.

Dans les deux cas, ces collectivités se heurtent à des difficultés d'attractivité liées aux rémunérations et à l'absence de souplesse des statuts qui n'autorisent pas un exercice mixte, c'est-à-dire salarié et libéral ou bien l'accomplissement de missions en santé curative et préventive.

Au regard des enjeux pour nos concitoyens, deux possibilités pourraient être envisagées.

La première consisterait à rénover le cadre d'emploi des médecins territoriaux en prévoyant, sur autorisation du directeur général de l'agence régionale de santé (ARS), l'exercice dans un centre de santé géré par une collectivité territoriale. Ainsi rénové, le cadre d'emploi offrirait une diversité d'exercice que recherchent les praticiens, comme par exemple la réalisation de missions de protection maternelle et infantile et la tenue de consultations en centre de santé par le même praticien.

La deuxième possibilité consisterait à créer un nouveau statut de praticien territorial dédié à l'exercice de la médecine générale en centre de santé géré par une collectivité. Ce statut, s'inspirant de celui existant dans la fonction publique hospitalière, aurait l'avantage de permettre à ces médecins d'exercer en plus de leur emploi dans le secteur public un exercice libéral.

Dans les deux cas, il s'agit de trouver des leviers sources d'attractivité pour les praticiens et de nouvelles solutions dans l'offre de soins. Aussi, elle souhaiterait connaître les perspectives du Gouvernement afin d'optimiser les ressources médicales sur les territoires.

Réponse - Transformation et fonction publiques

Diffusée le 8 mai 2024

La politique d'accès aux soins et de lutte contre les déserts médicaux est au coeur de la stratégie de développement de l'attractivité des territoires. Le lancement du plan d'accès aux soins en 2017 a initié une nouvelle dynamique dans ce domaine notamment par des actions sur l'attractivité de l'exercice : développement des maisons de santé, des centres de santé pluri-professionnels et des communautés professionnelles territoriales de santé.

Ce plan a été renforcé par la stratégie « Ma Santé 2022 », avec des dispositions à effet de court terme comme la création de postes d'assistants médicaux, pour seconder et appuyer les médecins dans un ensemble de tâches administratives et soignantes, et par le Ségur de la Santé qui a mis l'accent en particulier sur le déploiement de l'exercice coordonné sous toutes ses formes et le recours à la télésanté.

Aux termes de l'article L. 6323-1-3 du code de la santé publique (CSP), les centres de santé « sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, soit par les départements, soit par les communes ou leurs groupements, soit par des établissements publics de santé, soit par des personnes morales gestionnaires d'établissements privés de santé, à but non lucratif ou à but lucratif ».

L'article L. 6323-1-5 du même code précise que « les professionnels qui exercent au sein des centres de santé sont salariés. Lorsque les centres de santé sont gérés par les collectivités territoriales ou leurs groupements mentionnés à l'article L. 6323-1-3, ces professionnels peuvent être des agents de ces collectivités ou de leurs groupements ».

Ces dispositions sont issues de la loi n° 2022-217 du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale, dans le cadre de laquelle le Gouvernement a souhaité « fixer explicitement la capacité pour les communes, les établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) et les départements, compétents pour créer et gérer un centre de santé au titre de l'article L. 6323-1-3 du CSP, de recruter des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et personnels administratifs, affectés aux centres de santé dont ils sont gestionnaires.

Ces personnels, recrutés par les communes, les EPCI et les départements peuvent être des personnels titulaires de la fonction publique ou des professionnels contractuels ». Elles permettent aux médecins territoriaux d'exercer leurs fonctions dans ces structures, en qualité soit de titulaire, soit de contractuel.

Si, conformément aux dispositions de l'article L. 6323-1 du CSP, les centres de santé dispensent à la fois des activités de prévention, de diagnostic et de soins, en revanche, les médecins recrutés dans ces structures en qualité d'agent titulaire ne peuvent, concomitamment aux actions de prévention individuelle et collective et de promotion de la santé dont ils sont chargés, y exercer des fonctions relevant d'une médecine curative.

En effet, l'article R. 4127-99 du CSP interdit au médecin chargé de la prévention agissant pour le compte d'une collectivité de dispenser des soins curatifs, à l'exception d'une situation d'urgence ou d'une disposition législative autorisant les médecins à cumuler les médecines préventive et curative.

Cette différence de missions n'est donc pas de nature à rendre possible la création d'un cadre d'emplois réunissant médecins territoriaux et médecins généralistes. Par ailleurs, le nombre de centres de santé, de l'ordre de 430, n'est pas suffisamment significatif pour justifier la création d'un cadre d'emplois de médecins territoriaux qui auraient vocation spécifiquement à exercer leurs fonctions dans ces structures.

Les personnels territoriaux exerçant dans les centres de santé communaux et intercommunaux pourront bénéficier d'une revalorisation salariale, grâce à une dotation exceptionnelle, d'un montant de 8 millions d'euros, adoptée dans le cadre de la loi n° 2022-1499 du 1er décembre 2022 de finances rectificative pour 2022.

Le décret n° 2023-860 du 6 septembre 2023 est venu répartir cette dotation entre tous les centres de santé éligibles, au prorata des effectifs déclarés. Enfin, le projet de loi pour l'efficacité de la fonction publique que le ministre de la Transformation et de la fonction publiques présentera au 2nd semestre 2024, et qui visera à faciliter les entrées et les parcours de carrière dans la fonction publique, et à mieux reconnaître le mérite des agents, concernera l'ensemble des corps et cadres d'emploi dans la fonction publique et pourra bénéficier également aux médecins territoriaux.

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