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Inadaptation des critères de la zone de revitalisation rurale pour la lutte contre la désertification médicale dans certaines communes

Question écrite de M. Jean-Pierre Sueur - Économie, finances, souveraineté industrielle et numérique

Question de M. Jean-Pierre Sueur,

Diffusée le 19 avril 2023

M. Jean-Pierre Sueur appelle l'attention de M. le ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique sur les grandes difficultés auxquelles un certain nombre de communes sont confrontées pour faire face à la désertification médicale et sur le fait que, dans leur cas, les dispositions retenues par l'article 44 quindecies du code général des impôts pour l'éligibilité au statut de zone de revalorisation rurale (ZRR) sont inadaptées.

Ces dispositions permettent des exonérations fiscales substantielles lorsque des médecins choisissent d'exercer au sein de ces zones. Or, il peut se trouver que certaines communes en grande difficulté faute d'un nombre de médecins suffisants en leur sein ne peuvent proposer à des médecins candidats ces exonérations faute d'être classées en ZRR, cependant que d'autres communes proches bénéficient, elles, de l'attractivité liée à ces exonérations fiscales pour l'accueil de médecins.

Cela crée des situations très paradoxales et finalement préjudiciables aux communes qui auraient, dans le même secteur géographique que celles classées en ZRR, grandement besoin de pouvoir proposer de telles exonérations. Il lui demande s'il ne jugerait pas opportun à cet égard, au lieu de s'en remettre aux seuls critères mathématiques fixés par le code général des impôts pour l'inscription des communes au sein des ZRR, de laisser une marge d'appréciation aux préfets afin de leur permettre de surmonter les situations paradoxales, et même aberrantes, liées à des critères stricts et inflexibles pour l'éligibilité au statut de ZRR.

Réponse - Économie, finances, souveraineté industrielle et numérique

Diffusée le 30 août 2023

Le dispositif des zones de revitalisation rurale (ZRR) instauré en 1995 n'a pas été conçu pour lutter spécifiquement contre la désertification médicale dans les territoires ruraux, mais a pour objectif plus général de favoriser le développement et la création d'activités économiques dans des zones caractérisées par des désavantages géographiques, économiques ou sociaux.

Le rapport d'évaluation et de réflexion sur les dispositifs zonés dans les territoires, remis par le Gouvernement au Parlement en juillet 2020, relève que ces aides fiscales ne jouent pas un rôle déterminant dans l'installation des professionnels de santé libéraux dans les territoires ruraux et peuvent conduire à des effets pervers.

Au surplus, les ZRR ne recoupent pas mécaniquement les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique. Dans ces conditions, le dispositif des ZRR ne constitue pas un instrument adapté au renforcement de l'offre de soins dans les territoires ruraux.

En outre, confier aux préfets, sans l'encadrer suffisamment, un pouvoir d'appréciation pour étendre localement la cartographie des ZRR pourrait méconnaître non seulement l'article 34 de la Constitution, mais aussi le principe d'égalité devant la loi. L'amélioration de la couverture médicale et l'accès à la santé pour tous n'en constituent pas moins une priorité pour le Gouvernement.

Afin de renforcer l'accès aux soins sur les territoires classés zones d'intervention prioritaires, le Gouvernement privilégie des mesures non fiscales, telles que les contrats d'aide à l'installation des médecins (CAIM), les contrats de stabilisation et de coordinations des médecins (Coscom), les contrats de début d'exercice (CED), les contrats d'engagement de service public (CESP) ou encore les contrats de transition (Cotram), visant à lever les freins à l'installation des médecins dans ces zones caractérisées par une offre de soins insuffisante.

Par ailleurs, l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a créé une nouvelle aide qui consiste en la prise en charge de la totalité des cotisations sociales dues par un médecin libéral ne pratiquant pas de dépassement d'honoraire (secteur 1) et s'installant en zone sous-dense dans les trois années suivant l'obtention de son diplôme.

Enfin, l'article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 prévoit l'instauration d'une quatrième année d'internat de médecine générale à effectuer en priorité dans des zones où la démographie médicale est sous-dense. Plus largement, la lutte contre les déserts médicaux est au coeur de la stratégie Ma Santé 2022, qui facilite l'installation et l'exercice de la médecine dans ces territoires (aides financières, développement des stages pour les étudiants, soutien aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux centres et maisons de santé) et encourage de nouvelles formes d'exercice médical (incitation au cumul emploi retraite, télémédecine).

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