Prestations en espèces de l'assurance maladie

M. Paul Souffrin précise à M. le ministre des affaires sociales et de l'intégration que la réponse parue au Journal officiel du 2 mai 1991 à sa question écrite n° 13579 posée le 31 janvier 1991 concerne l'indemnisation des assurés sociaux atteints d'une affection de longue durée auxquels la règle dite des 360 indemnités journalières n'est pas opposable.

La question posée était relative à l'interruption de l'indemnisation des assurés qui cessent leur activité durant de courtes périodes et se trouvent sans ressources dès que la C.P.A.M. a versé 360 indemnités journalières au cours des trois années de référence. Alors que ces arrêts de travail sont médicalement justifiés, y compris par les services du contrôle médical auprès de la sécurité sociale, et bien que ces assurés aient fait l'effort de reprendre leur travail, ce refus d'attribution d'un revenu de remplacement les pénalise financièrement et ils se trouvent interdits d'accès aux soins, faute de pouvoir faire l'avance des frais.

Ils risquent de plus d'être licenciés, lorsque certains employeurs n'hésitent pas à les considérer en absence illégale du fait que la C.P.A.M. ne les indemnise pas. Des modifications réglementaires apparaissent donc nécessaires pour annuler cette règle des 360 indemnités journalières, ce qui donnerait également satisfaction aux services administratifs et contentieux des caisses de sécurité sociale et aux administrateurs membres des commissions de recours amiable.

Réponse. - Pour les arrêts de travail des assurés sociaux qui ne sont pas reconnus atteints d'une affection de longue durée, la loi a entendu rechercher un équilibre entre l'indemnisation de l'arrêt de travail médicalement justifié et la lutte contre la multiplication abusive des arrêts de travail de courte durée.

Dans ce but, l'assurance maladie n'indemnise les arrêts de travail de durée inférieure à six mois que dans la limite de 360 indemnités journalières sur trois ans, soit en moyenne un jour sur trois pendant trois ans. L'expérience montre que cette règle est bienveillante car, d'un point de vue médical, une personne dont l'état de santé justifie des arrêts de travail plus fréquents ou plus prolongés relève en fait du régime d'indemnisation propre aux affections de longue durée qui admet la possibilité d'arrêt de travail pendant trois ans avant, le cas échéant, reconnaissance d'une invalidité.

Un malade reconnu atteint d'une affection de longue durée par le contrôle médical peut bénéficier d'arrêts de travail de courte durée répétés sans limitation. Depuis un arrêté du 7 septembre 1988, les affections de longue durée s'entendent non seulement des trente affections figurant sur la liste du décret n° 86-1380 du 31 décembre 1986 mais également des affections multiples caractérisées avec état pathologique invalidant.