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Situation des infirmières libérales en zone rurale

Question orale sans débat de Mme Anne-Catherine Loisier - Solidarités et santé

Question de Mme Anne-Catherine Loisier,

Diffusée le 8 juillet 2020

Mme Anne-Catherine Loisier attire l'attention de M. le ministre des solidarités et de la santé sur la situation des infirmières libérales en zone rurale et la réforme concernant les kilomètres facturés à la journée (avenant n° 6).

Les cabinets infirmiers demeurent parmi les rares professionnels de santé encore présents dans certaines zones rurales en désertification médicale.

Malgré des conditions d'exercices difficiles et fatigantes, ils tentent de pallier le déficit grandissant de médecins.

Ils font parfois plus de 300 kms par jour, travaillent sept jours sur sept, toute l'année, afin de se rendre au chevet de malades âgés, isolés dans les hameaux, parfois en zone de montagne.

Ils sont souvent les derniers professionnels de santé à se déplacer et éprouvent des difficultés à trouver des remplaçants pour des journées qui dépassent souvent les 12 heures.

Cette situation s'amplifie encore du fait du vieillissement de la population et de la politique de maintien à domicile.

Dans des secteurs comme aux alentours de Saulieu (Côte-d'Or), ces professionnels, qui interviennent chez des patients habitant en zone « montagne », voient pourtant leurs kilomètres facturés au tarif « plaine », du fait que leurs cabinets ne sont pas situés en commune classée « montagne ».

Cette approche administrative, injuste et inappropriée, accroît encore les difficultés de ces zones déjà défavorisées.

C'est pourquoi il lui semblerait judicieux d'étudier les évolutions suivantes : une dérogation concernant la facturation des kms effectués au-dessus de 300 kms journaliers pour les professionnels exerçant en zone montagne ; une adaptation du règlement des zones d'intervention qui viserait à ne pas s'appuyer exclusivement sur la localisation du siège social du cabinet, mais à prendre en compte les zones effectives d'intervention pour définir l'éligibilité aux aides « montagne ».

Elle lui demande donc s'il serait possible d'étudier de telles dispositions qui sont devenues vitales pour ces professionnels dans le contexte que nous connaissons. Elles permettraient de rendre plus attractif l'exercice en zone rurale très isolée, et de pallier de nouveaux départs de professionnels.

Réponse - Autonomie

Diffusée le 15 décembre 2020

Mme le président. La parole est à Mme Anne-Catherine Loisier, auteure de la question n° 1251, adressée à M. le ministre des solidarités et de la santé.

Mme Anne-Catherine Loisier. Je souhaite attirer l'attention du Gouvernement sur la situation des infirmières libérales en zone rurale et sur la réforme concernant les kilomètres facturés à la journée, c'est-à-dire l'avenant n° 6.

Les cabinets infirmiers demeurent parmi les rares professionnels de santé encore présents dans certaines zones rurales en désertification médicale. Malgré des conditions d'exercices dont nous savons qu'elles sont difficiles et fatigantes, ils tentent de pallier au quotidien le déficit grandissant de médecins.

Ils font parfois plus de 300 kilomètres par jour, travaillent sept jours sur sept, toute l'année, afin de se rendre au chevet de malades âgés, isolés. Ils sont souvent les derniers professionnels de santé à se déplacer. Ils éprouvent des difficultés à trouver des remplaçants pour des journées qui, nous le savons, dépassent souvent les douze heures.

Ces tensions s'amplifient dernièrement, du fait du vieillissement de la population, de la politique de maintien à domicile, que nous soutenons, mais aussi d'un certain nombre d'aberrations administratives.

Ainsi, la commune de Saulieu, dans le massif du Morvan, est partiellement classée en zone de montagne. Les praticiens dont le siège social est situé dans la partie non classée interviennent chez des patients habitant au cœur du Morvan, en zone de montagne. Pourtant, leurs kilomètres sont facturés au tarif « plaine ». Cette approche purement administrative est injuste et inappropriée.

Madame la ministre, pensez-vous donc faire évoluer cette lecture restrictive pour faire en sorte que tout professionnel de santé installé sur une commune classée en zone de montagne, partiellement ou totalement, puisse être éligible aux dispositifs en vigueur ? Une adaptation du règlement des zones d'intervention qui viserait non pas à s'appuyer exclusivement sur la localisation du siège social du cabinet, mais à prendre en compte les zones effectives d'intervention pour définir l'éligibilité aux aides « montagne » serait une autre possibilité.

Dans le contexte post-covid qui nous attend, il serait également judicieux de faire évoluer les modalités de l'avenant n° 6 concernant la facturation des kilomètres. À ce jour, les infirmières sont indemnisées à hauteur de 300 kilomètres journaliers. Or nous savons qu'elles sont amenées à en effectuer beaucoup plus, notamment dans certaines zones de montagne.

De telles dispositions sont devenues essentielles et vitales pour maintenir des services de santé de proximité dans nos zones rurales. Comment comptez-vous soutenir les efforts des infirmières libérales en zones hyper-rurales ?

Aujourd'hui, l'avenant n° 6 n'est pas appliqué. Pensez-vous le réactiver à l'issue de la pandémie ?

Mme le président. La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de l'autonomie. Madame la sénatrice, votre question, dont je vous remercie, me permet de saluer ces professionnels qui œuvrent au quotidien pour assurer des soins au domicile de nos concitoyens. Ils font pour cela des kilomètres chaque jour pour prodiguer ces soins.

Vous attirez notre attention sur les nouvelles dispositions de l'avenant n° 6 à la convention nationale des infirmiers libéraux relatives à la prise en charge des indemnités kilométriques et sur ses conséquences pour celles et ceux qui exercent dans les zones rurales et de montagne.

Votre interrogation porte sur le dispositif de plafonnement journalier du montant facturé des indemnités kilométriques, décrit à l'article 17.4 de l'avenant n° 6. Pour cela, un abattement du tarif de remboursement de ces indemnités est déterminé au regard de la distance journalière facturée par l'infirmier.

Cette distance journalière est définie comme « le cumul des kilomètres facturables, après déduction des 1 et 2 kilomètres définis à l'article 13 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels, du premier au dernier patient, du début à la fin du jour civil de réalisation des soins » – c'est très technique, je vous le concède !

Cette nouvelle disposition a pour objectif de limiter les difficultés qui existaient précédemment, ainsi que les indus générés à ce titre et de laisser la possibilité à de nombreux infirmiers libéraux de facturer « en étoile », selon la terminologie adéquate. Cette mesure résulte des négociations conventionnelles menées avec les organisations syndicales.

Toutefois, je rappelle que l'accès aux soins est l'un des objectifs prioritaires du plan Ma Santé 2022. C'est en ce sens que l'avenant n° 6 a été conclu le 29 mars 2019 entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et deux des syndicats représentatifs de la profession : la Fédération nationale des infirmiers (FNI) et le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL).

Il vise à améliorer la prise en charge et l'accès aux soins des patients, notamment par le développement de la coordination pluriprofessionnelle, l'investissement dans la prévention et une meilleure connaissance des soins infirmiers.

Par ailleurs, les mesures démographiques visant à un meilleur maillage territorial ont été renforcées pour favoriser l'exercice des infirmiers dans les zones sous-dotées au moyen d'une aide forfaitaire à l'installation d'un montant de 27 500 euros, d'une aide forfaitaire à la première installation de 37 500 euros et d'un contrat d'aide au maintien de l'exercice d'un montant de 3 000 euros par an.

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