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Tarification des établissements pour personnes âgées dépendantes

Question orale sans débat de M. Yves Daudigny - Aînés

Question de M. Yves Daudigny,

Diffusée le 19 septembre 2010

M. Yves Daudigny attire l'attention de Mme la secrétaire d'État chargée des aînés sur la question de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). L'article 63 III 3° de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit que dès le 1er janvier 2010 les tarifs d'hébergement fixés par le président du conseil général ne sont opposables qu'aux bénéficiaires de l'aide sociale.

Pour les autres résidents, le tarif à l'entrée en établissement serait fixé librement par le gestionnaire et augmenterait ensuite annuellement en appliquant un taux d'évolution arrêté par le ministre chargé de l'économie et des finances.

Le projet de décret d'application suscitant de nombreuses réactions, il rappelle l'annonce de l'intention du Gouvernement de ne pas libéraliser les tarifs des maisons de retraite. Il lui demande s'il s'agit d'un abandon véritable de cette disposition ou d'une simple décision différée ? Les inquiétudes restent fortes d'autant que ce même article 63 réforme également les règles de calcul de la dotation soins, la remplaçant par un forfait global plafonné qui prend en compte le niveau de dépendance moyen des résidents et leur besoin en soins médico-techniques (GMPS) et définit un forfait global de dépendance en fonction du niveau de dépendance moyen des résidents (GMP).

Les tarifs journaliers d'hébergement recouvriraient, quant à eux, l'ensemble des prestations de l'établissement non couvertes par les forfaits soins et dépendance, ce qui ne manquera pas d'avoir une incidence sur la section d'hébergement qui risque alors de devenir la variable d'ajustement des tarifs avec en corollaire une augmentation importante des prix de journées.

L'application de l'ensemble de ces mesures ne pourra qu'entraîner une véritable sélection par l'argent à l'entrée des EHPAD et une offre de prestations différentes en fonction des capacités financières des résidents.

Compte tenu des enjeux soulevés par cette question de la tarification, enjeux humains, financiers, économiques dans un contexte de crise et de restriction budgétaire, il souhaite connaître l'intention du Gouvernement sur la publication de ce décret d'application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

Réponse - Aînés

Diffusée le 19 septembre 2010

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, auteur de la question n° 641, adressée à Mme la secrétaire d'État chargée des aînés.

M. Yves Daudigny. Madame la secrétaire d'État, le rapport d'étape de la mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque souligne que près de 80 % des personnes hébergées en institution disposent d'un revenu inférieur au coût de leur séjour.

Déjà dans l'Aisne, un phénomène inquiétant apparaît : certaines personnes âgées, pour des raisons financières, renoncent à entrer en établissement et certains lits sont désormais inoccupés.

Selon les projections de l'INSEE, la progression du nombre de personnes âgées dépendantes devrait connaître un premier pic d'ici à 2012, c'est-à-dire demain.

Que vont devenir ces personnes ? Nombreuses sont celles qui ne disposeront pas des moyens nécessaires pour financer leur hébergement en établissement spécialisé. Comment la société les prendra-t-elle alors en charge ?

Quel niveau d'équipement et de protection sociale la société sera-t-elle en mesure d'apporter à cette population ?

Aborder la question de la tarification, c'est aborder ce sujet majeur du service public, de la relation à l'usager et à l'humain, de la prise en charge collective que nous sommes en mesure d'apporter à nos aînés.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit que, dès le 1er janvier 2010, les tarifs d'hébergement fixés par le président du conseil général ne seront opposables qu'aux bénéficiaires de l'aide sociale.

Pour les autres résidents, le tarif à l'entrée en établissement sera fixé librement par le gestionnaire et augmentera ensuite annuellement en appliquant un taux d'évolution arrêté par le ministre chargé de l'économie et des finances.

Le Gouvernement a proposé un premier projet de décret d'application qui a suscité de très vives réactions. Ce premier projet a été retiré.

Si l'on ne peut qu'être d'accord avec la volonté d'atténuer les prix de journée, volonté qui anime bien votre projet de décret, la lecture de ce nouveau texte ravive l'inquiétude sur les conséquences et les incidences qui en découlent.

La question du coût réel des charges de fonctionnement et de leur financement reste posée ; ces coûts dépasseront vraisemblablement les enveloppes forfaitaires du soin et de la dépendance que vous avancez et se répercuteront inévitablement sur la section hébergement. La convergence tarifaire que vous proposez pourrait aussi accentuer cette tendance.

Comme ni les conseils généraux ni les résidents ne pouvent à eux seuls supporter cette prise en charge, quels moyens seront alors mis en œuvre ?

Dans le nouveau projet de décret, le président du conseil général fixe un prix de journée « au seul flux des nouveaux entrants ». Comment ne pas s'inquiéter de cette inégalité de traitement entre les anciens et les nouveaux résidents ? Ne faut-il pas y voir une sélection des personnes âgées à l'entrée en établissement ?

Cette limite entendue, la question de la nécessaire modernisation des établissements reste posée, sachant que tout investissement est répercuté sur le prix de l'hébergement. Ne faut-il pas craindre un frein au développement d'un hébergement de qualité ?

Madame la secrétaire d'État, des enjeux fondamentaux de politique sociale sont posés par cette question de la tarification, enjeux humains, enjeux financiers, enjeux économiques.

Les conséquences de sa mise en œuvre peuvent être dramatiques pour bon nombre de personnes âgées dont les revenus ne dépassent pas le minimum vieillesse. Elles concernent tout autant leurs obligés alimentaires. Ces conséquences seront d'autant plus dramatiques dans le contexte de crise et de restriction budgétaire que nous connaissons.

Nous nous devons de les aborder avec responsabilité

Dans cette perspective, madame la secrétaire d'État, quelle est exactement l'intention du Gouvernement en matière de tarification des établissements ?

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État chargée des aînés. Monsieur le sénateur, vous appelez aujourd'hui mon attention sur la mise en oeuvre de l'article 63 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Cet article réforme en profondeur la tarification des établissements et des services pour les personnes âgées afin d'introduire à la fois plus d'efficacité et plus d'équité.

Je souhaite lever vos craintes, exprimées également par certaines associations, sur la possible libéralisation des tarifs d'hébergement pour les résidents qui ne sont pas bénéficiaires de l'aide sociale. Il n'est pas et il n'a jamais été dans l'intention du Gouvernement de libéraliser ces tarifs.

Ce texte prévoit que, lorsqu'un établissement est habilité à l'aide sociale, l'ensemble de ses places bénéficient de tarifs d'hébergement fixés par les conseils généraux dans le cadre de la convention d'aide sociale. Ce sont donc les conseils généraux qui seront garants de la maîtrise des tarifs acquittés par les usagers.

Vous appelez également mon attention sur le fait que le tarif d'hébergement pourrait devenir la « variable d'ajustement » des autres forfaits relatifs au soin et à la dépendance. Là aussi, je souhaite vous rassurer : le forfait global soins continuera à financer les prestations relatives aux soins, le forfait global dépendance les prestations relatives à la dépendance et le tarif d'hébergement les prestations d'hébergement.

Les mécanismes d'approbation initiale des budgets et d'allocation des ressources aux établissements vont évoluer vers une tarification dite « à la ressource », plus simple et plus lisible. Cependant, le contenu de chaque tarif continuera à ne couvrir que les prestations qui lui correspondent.

De plus, les agences régionales de santé, les ARS, continueront à contrôler les budgets des établissements pour veiller à la bonne application de ces règles.

Nous appliquerons cette réforme pour que les crédits accordés par l'assurance maladie soient répartis équitablement, en fonction des soins requis par l'état des personnes accueillies. Vous pouvez compter sur moi pour être particulièrement attentive à ce que ni les résidents, ni leurs familles, ni les gestionnaires d'établissements ne soient pénalisés par son application.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Madame la secrétaire d'État, je vous remercie de vos réponses qui se veulent rassurantes, au moins dans leurs principes. Vous pouvez compter sur la vigilance des présidents de conseils généraux notamment pour que leur mise en application corresponde bien aux principes que vous venez d'indiquer.

Je voudrais dire ici combien nous tenons à ce que la dépendance reste bien un enjeu de solidarité nationale et je voudrais à cet instant, madame la secrétaire d'État, attirer l'attention, comme l'a fait avant moi ma collègue Christiane Demontès, sur la situation des départements qui participent pour une part importante au financement de l'action sociale, et qui sont aujourd'hui confrontés à une stagnation, voire à une régression de leurs recettes, et dans le même temps à une explosion de leurs dépenses d'aide sociale.

L'effet de ciseau joue pleinement et le moment de rupture est proche. Le Gouvernement doit être très conscient de cette situation.

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