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Document publié le Mercredi 1 janvier 2025 par la commune de Sainte-Suzanne.
Lien du pdf (unknown - Fiche Sanitaire de Liaison)
Thèmes du document : Santé, Vieillesse, Humanitaire,
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS cerfa
Code de l'Action Sociale et des Familles N° 10008*02
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
1 – ENFANT
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON FILLE
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L’ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DE L’ACCUEIL.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES oui non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole Oreillons Rougeole
Poliomyélite Coqueluche
Ou DT polio BCG
Ou Tétracoq Autres (préciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant l’accueil ? oui non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
ALLERGIES : ASTHME : oui non MÉDICAMENTEUSES : oui non ALIMENTAIRES : oui non AUTRES :
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
En cas d’allergie alimentaire, veuillez fournir le PAI signé par un allergologue : __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE).
4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…PRÉCISEZ.
S’IL S’AGIT DUNE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE ?
BAIGNADE : SAIT NAGER □ SE DEBROUILLE □ NE SAIT PAS NAGER □
5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM PRÉNOM
ADRESSE (PENDANT L’ACCUEIL)
Numéros de téléphone :
Mère : domicile : portable : travail :
Père : domicile : portable : travail :
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)
Je soussigné(e), responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. J’autorise également, si nécessaire, le directeur du séjour à faire sortir mon enfant de l’hôpital après une hospitalisation.
N° de sécurité sociale :
Date : Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DE L’ACCUEIL
OBSERVATIONS
NON OUI