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unknown - capadd demandeur livret information 2024 10 31
unknown - capadd demandeur formulaire demande acces 2024 10 31
Document publié le Lundi 1 janvier 2024 par la commune de Wittersdorf.
Lien du pdf (unknown - capadd demandeur formulaire demande acces 2024 10 31)
Thèmes du document : Données personnelles, Éthique publique, Culture et patrimoine,
Page 1 sur 2
FORMULAIRE
de demande d’accès des personnes nées d’une assistance médicale à la procréation
à l’identité et aux données non identifiantes du tiers donneur
IMPORTANT – AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE NOUS VOUS DEMANDONS DE LIRE
ATTENTIVEMENT LE LIVRET D’INFORMATION
Ce livret d’information est disponible sur internet (acces-origines-amp.sante.gouv.fr) et aussi, sur
demande, par voie postale, auprès de la Commission d’accès des personnes nées d’une assistance
médicale à la procréation aux données des tiers donneurs dont l’adresse est :
Ministère de la santé - DGS/CAPADD - 14 avenue Duquesne - 75350 Paris 07 SP
Les données relatives à votre identité et à vos coordonnées :
✓ Civilité : Madame / Monsieur
✓ Votre nom de naissance :
✓ Votre nom marital ou d’usage :
(Cette information facultative peut être utilisée afin de faciliter la correspondance par courrier postal)
✓ Vos prénoms :
✓ Sexe : Féminin / Masculin
✓ Votre adresse :
Code postal : Commune :
✓ Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I (Jour-Mois-Année)
À : (Ville et pays)
✓ Votre numéro de téléphone et/ou adresse électronique :
(Cette information facultative peut être utilisée en cas de difficulté sur l’adresse postale initialement
communiquée)
Commission d’accès des personnes nées
d’une assistance médicale à la procréation
aux données des tiers donneurs
(CAPADD) Page 2 sur 2
Les données relatives à l’assistance médicale à la procréation avec tiers donneur :
- Savez-vous si vos parents ont bénéficié, pour ce qui vous concerne, d’un :
☐ Don de spermatozoïdes ☐ Don d’embryons
☐ Don d’ovocytes ☐ Je ne sais pas
- Savez-vous par quel centre d’assistance médicale à la procréation vos parents ont été pris en
charge ?
- Avez-vous d’autres informations que vous souhaiteriez porter à notre connaissance de nature à
faciliter l’identification du tiers donneur ?
L’objet de votre demande :
☐ Connaître l’identité du tiers donneur
☐ Connaître les données non identifiantes du tiers donneur
☐ Connaitre l’identité et les données non identifiantes du tiers donneur
Fait le à
Signature :
Pour que votre dossier soit complet, vous devez joindre au formulaire de demande :
- La copie d’un document d’identité officiel, délivré par une autorité publique, comportant vos nom, prénom,
date et lieu de naissance, photographie et signature ainsi que l'identification de l'autorité qui a délivré le
document (passeport, carte d’identité, …) ;
- La copie intégrale de votre acte de naissance, datée de moins de trois mois, et non pas un extrait de cet
acte. Vous devez faire votre demande auprès de la mairie de votre lieu de naissance.
Vous devez renvoyer ce formulaire complété et ses deux pièces jointes à la Commission à l’adresse suivante,
par courrier avec accusé de réception :
CAPADD / 14 avenue DUQUESNE / 75350 PARIS 07 SP
Les suites données à votre demande
Après avoir vérifié que votre demande est recevable et complète, la Commission vous en accusera réception
dans un délai de deux mois.
La protection des données
Le traitement des données par la Commission d’accès des personnes nées d’une assistance médicale à la
procréation aux données des tiers donneurs (CAPADD) a pour objet :
− Le recueil et l'enregistrement du consentement à la communication de l’identité et des données non
identifiantes des tiers donneurs quand le don a été effectué avant le 1er septembre 2022, ainsi que de leur
consentement à la transmission de ces données à l'Agence de la biomédecine (ABM) ;
− L’enregistrement, la conservation et le suivi des demandes d’accès à ces informations des enfants majeurs
nés d’un don ;
− L’établissement de statistiques sous forme anonyme.
Ces données sont conservées par la Commission dans des conditions garantissant strictement leur sécurité, leur
intégrité et leur confidentialité.
Pour en savoir plus sur la gestion de ces données et pour exercer vos droits, reportez-vous aux documents
disponibles sur acces-origines-amp.sante.gouv.fr ou écrivez à la Commission à l’adresse indiquée ci-dessus.