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Acte - demande asi

Acte - Formulaire de demande d’allocation supplémentaire

unknown - demande aspa Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Torchefelon. Lien du pdf (unknown - demande aspa)Thèmes du document : Assurance, Système de retraite, Sécurité sociale, 1 / 3 Réf. S5182e – 11/2024 – R

en attente

Notice

Ce formulaire ne vous concerne pas si :

• vous recevez une retraite progressive ;

• vous recevez l’aide à la vie familiale et sociale (AVFS, anciennement ARFS) ;

• vous êtes exploitant agricole, vous devez vous adresser à la Mutualité Sociale Agricole (MSA). Vous pouvez consulter le formulaire sur msa.fr ;

• vous ne recevez et n’avez le droit ni à une retraite personnelle ni à une retraite de réversion. Vous devez vous adresser au service social de votre mairie pour y déposer une demande de Saspa (Service de l’allocation de solidarité aux personnes âgées).

1 Qu’est-ce que l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) ?

Si vous disposez de faibles revenus, l’Allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) vous permet d’augmenter vos ressources. Le montant de l’allocation dépend de votre situation.

Si vous êtes en couple, le montant de l’Aspa est calculé sur la base de vos ressources et de celles de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé. Vous devez donc indiquer ses revenus dans le formulaire.

Que vous fassiez la demande pour vous seul ou pour vous deux, renseignez systématiquement dans le formulaire les informations de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé.

2 Qui peut faire cette demande ?

Vous pouvez faire cette demande si vous remplissez toutes les conditions suivantes :

• vous êtes âgé de 65 ans et plus ou d’au moins 62 ans si vous êtes reconnu inapte au travail ou atteint d’une incapacité permanente d’au moins 50 % ;

• vous recevez une retraite personnelle ou de réversion ;

• vos ressources mensuelles sont inférieures à un plafond dont le montant change annuellement : vous pouvez consulter le montant maximal de ressources sur lassuranceretraite.fr ;

• vous dépendez du régime de l’Assurance retraite si vous étiez salarié, travailleur indépendant, artiste-auteur ou contractuel de la fonction publique, du régime de la Cavimac si vous étiez religieux ou ministre des Cultes ou du régime de la CRPCEN si vous étiez clerc ou employé de notaire ;

• vous avez demandé la totalité des retraites de base et complémentaires dont vous pouvez bénéficier en France et à l’étranger ;

• vous résidez en France métropolitaine ou des Outre-mer (Guadeloupe, Martinique, Guyane, La Réunion, Saint-Martin ou Saint-Barthélemy) ;

Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa)

Pour les assurés de l’Assurance retraite, du régime des cultes ou du régime des clercs et employés de notaire

• Pour contacter l’Assurance retraite, connectez-vous à votre espace personnel sur lassuranceretraite.fr et utilisez le service « Poser une question » ou appelez le 3960 (service gratuit + prix d’appel).

• Pour contacter la Cavimac, consultez le site cavimac.fr ou connectez-vous à votre espace personnel.

• Pour contacter la CRPCEN, connectez-vous à votre espace sécurisé sur crpcen.fr et utilisez le service « Ma messagerie » ou appelez le 01 44 90 20 20 (du mardi au vendredi, de 9 h à 12 h 30).

Partie à conserver (ne pas joindre à l’envoi de votre dossier)

1 / 32 / 3 Réf. S5182e – 11/2024 – R

• si vous êtes de nationalité d’un pays hors de l’Union européenne[1], ou hors de l’Islande, du Lichtenstein, de la Norvège ou de la Suisse, et que vous possédez tous vos titres de séjour vous autorisant à travailler sur les 10 années avant l’année du point de départ de votre allocation.

Cette condition ne vous concerne pas si vous êtes apatride (vous n’avez pas de nationalité légale), réfugié, bénéficiaire de la protection subsidiaire ou si vous avez combattu pour la France.

Pour savoir si vous avez droit à l’Aspa, vous pouvez utiliser le simulateur mesdroitssociaux.gouv.fr . Il vous permet de connaître les prestations sociales dont vous pouvez bénéficier en fonction de votre situation.

3 Auprès de quel organisme déposer votre demande ?

Votre demande d’Aspa doit être complétée, datée, signée et accompagnée de tous les documents justificatifs demandés.

Vous devez transmettre votre demande auprès de l’organisme qui vous verse votre retraite : votre caisse régionale de retraite (Carsat) ou auprès de la Cavimac ou auprès de la CRPCEN.

Si vous percevez à la fois une retraite de l’Assurance retraite et de la Cavimac, transmettez votre formulaire à l’Assurance retraite.

• pour l’Assurance retraite, vous pouvez envoyer votre demande par courrier ou en ligne depuis votre espace personnel sur lassuranceretraite.fr via le service « Transmettre mon formulaire » ;

• pour la Cavimac, transmettez votre demande par courrier ;

• pour la CRPCEN, transmettez votre demande par courrier.

Vous recevrez une réponse de votre organisme de retraite une fois votre demande d’Aspa traitée.

4 Quels justificatifs devez-vous joindre ?

Pour chacun des demandeurs de l’Aspa, transmettez cette demande complétée, datée et signée et, en fonction de la situation, joignez les copies lisibles en votre possession :

• de votre dernier avis d’impôt sur le revenu ou avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu et celui de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé même si celui-ci ne demande pas l’Aspa ;

Pour le retrouver : vous pouvez vous connecter avec vos identifiants (numéro fiscal) ou par France Connect sur impots.gouv.fr , rubrique «Vos documents».

• d’un justificatif de résidence en France ou dans un département d’Outre-mer à votre nom et/ou au nom de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé, incluant le mois où vous faites la demande d’Aspa ou le mois juste avant (par exemple pour une demande faite au mois de mars, joignez un document justifiant de votre domicile au mois de mars ou février de l’année en cours) ;

Exemples de justificatifs : quittances de loyer, factures d’eau, de gaz, d’électricité, de téléphone, etc.

Si vous n’avez pas de justificatifs à votre nom, fournissez une attestation d’hébergement signée de la personne qui vous héberge.

• de tous vos titres de séjour vous autorisant à travailler sur les 10 années avant le point de départ de l’Aspa (copies en votre possession ou à demander à votre préfecture) pour les personnes de nationalité d’un pays hors de l’Union européenne[2], ou hors de l’Islande, du Lichtenstein, de la Norvège ou de la Suisse, votre titre de séjour et/ou celui de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé.

Si vous êtes apatride (vous n’avez pas de nationalité légale), réfugié, bénéficiaire de la protection subsidiaire ou si vous avez combattu pour la France, seul le document justifiant de cette situation est exigé.

[1] Liste des pays de l’Union européenne : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande,

Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Slovaquie,

Slovénie, Suède

[2] Sauf pour les ressortissants du Gabon ; les ressortissants du Maroc, de Tunisie, de Turquie, d’Algérie et d’Israël qui ont un titre de séjour

en cours de validité ou sont travailleurs migrants ou des membres de la famille de ces travailleurs ; les ressortissants du Bénin, du Royaume-Uni,

du Cap Vert, de la République du Congo, de Madagascar, du Mali, du Sénégal et du Togo qui ont un titre de séjour en cours de validité et ont

exercé en France une activité salariée ou assimilée ainsi que leurs ayants droit.

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5 Quand recevrez-vous l’allocation ?

Votre allocation sera versée mensuellement, en même temps que votre retraite.

• Pour que votre allocation débute en même temps que votre retraite, vous avez 3 mois après la réception de votre notification de retraite pour envoyer ce formulaire.

• Si vous envoyez ce dossier après le délai de 3 mois suivant la réception de votre notification de retraite, votre allocation débutera le 1er jour du mois suivant le dépôt de ce dossier.

Si votre patrimoine est au moins égal à 105 300 euros en métropole ou à 150 000 euros en Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion, Saint-Barthélemy, Saint-Martin :

• lors de l’attribution de votre allocation, nous pourrons demander, en garantie, d’inscrire vos biens immobiliers en hypothèque ;

• après décès, les sommes versées au titre de l’Aspa pourront être récupérés sur votre succession ;

• si votre patrimoine est inférieur à ces montants, il n’y a pas de recouvrement.

Pour connaître les plafonds en vigueur, vous pouvez vous rendre sur lassuranceretraite.fr .

→ Complémentaire santé solidaire (C2S)

La C2S est une complémentaire santé. Elle vous permet de bénéficier d’un grand nombre de soins sans payer de frais supplémentaires. Grâce à la C2S, vous n’avancez jamais les frais lorsque vous consultez un professionnel de santé et n’avez jamais de dépassements d’honoraires chez le médecin. Cette complémentaire couvre également l’offre « 100 % Santé » qui permet d’obtenir, gratuitement, des appareils auditifs, des lunettes de vue et des prothèses dentaires. Vous êtes aussi exonérés de payer la participation forfaitaire sur les consultations médicales et la franchise sur les boîtes de médicaments.

Si vous bénéficiez de l’Aspa et que vous ne travaillez pas, vous et votre conjoint avez droit à la complémentaire santé solidaire. Son prix est de 1 euro par jour maximum (soit une cotisation de 25 euros par mois si vous avez entre 60 et 69 ans et de 30 euros par mois si vous avez plus de 70 ans). L’Assurance maladie vous informera par courrier. Les démarches administratives pour bénéficier de la C2S sont réduites pour les bénéficiaires de l’Aspa. Renvoyez simplement les documents signés et donnez votre accord pour payer la cotisation.

Pour les bénéficiaires de l’Aspa, cette complémentaire est payante mais reste beaucoup moins coûteuse que toute autre complémentaire du secteur privé.

Pour en savoir plus sur la C2S rendez-vous sur ameli.fr .

3 / 31 / 13 Réf. S5182e – 11/2024 – R

en attente

Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa)

Pour les assurés de l’Assurance retraite, du régime des cultes ou du régime des clercs et employés de notaire

• Pour contacter l’Assurance retraite, connectez-vous à votre espace personnel sur lassuranceretraite.fr et utilisez le service « Poser une question » ou appelez le 3960 (service gratuit + prix d’appel).

• Pour contacter la Cavimac, consultez le site cavimac.fr ou connectez-vous à votre espace personnel.

• Pour contacter la CRPCEN, connectez-vous à votre espace sécurisé sur crpcen.fr et utilisez le service « Ma messagerie » ou appelez le 01 44 90 20 20 (du mardi au vendredi, de 9 h à 12 h 30).

Partie à transmettre (joindre toutes les pages, si le dossier est incomplet, il vous sera renvoyé)

Formulaire

1 Je demande l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa)

Je demande l’Aspa pour moi-même

Oui Non

Si oui, est-ce en raison d’une inaptitude au travail ou d’une incapacité permanente supérieure à 50 %

Oui Non

Je demande l’Aspa pour mon conjoint, concubin ou partenaire pacsé

Oui Non

Si oui, est-ce en raison d’une inaptitude au travail ou d’une incapacité permanente supérieure à 50 %

Oui Non

2 Mon identité

Nom Nom d’usage

Prénom Date de naissance

Nationalité Numéro de sécurité sociale

1 / 132 / 13 Réf. S5182e – 11/2024 – R

3 Mes coordonnées

Indiquez votre lieu de résidence principale

Adresse (numéro et rue)

Complément d’adresse (bâtiment, escalier, étage, lieu-dit) Code postal

Commune Pays

Adresse e-mail[1] Téléphone[1]

4 Ma situation familiale actuelle

Vous êtes seul :

Vous êtes célibataire Vous êtes séparé

Vous êtes divorcé depuis le Vous êtes veuf ou veuve depuis le

Vous êtes en couple :

Vous êtes en concubinage depuis le Vous êtes marié depuis le

Vous êtes pacsé depuis le

[1] Adresse e-mail et téléphone : ces informations nous permettront de vous contacter.

2 / 133 / 13 Réf. S5182e – 11/2024 – R

5 Mon conjoint, concubin ou partenaire pacsé

À compléter si vous avez répondu être en couple à la partie 3 « Ma situation familiale actuelle ».

Nom Nom d’usage

Prénom Date de naissance

Nationalité Numéro de sécurité sociale

Adresse identique à la mienne (je ne complète pas la partie ci-dessous)

Autre

Adresse (numéro et rue)

Complément d’adresse (bâtiment, escalier, étage, lieu-dit) Code postal

Commune Pays

Adresse e-mail Téléphone

6 Mes droits à la retraite et ceux de mon conjoint, concubin ou partenaire pacsé

Avez-vous demandé la totalité des retraites de base et complémentaires dont vous pouvez bénéficier en France et à l’étranger ?

Oui Non

Si non, indiquez les raisons (droit non ouvert, demande reportée, renonciation, etc.)

Votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé a-t-il demandé la totalité des retraites dont il peut bénéficier en France et à l’étranger ?

À compléter si vous avez répondu être en couple à la partie 4 « Ma situation familiale actuelle »

Oui Non

Si non, indiquez les raisons (droit non ouvert, demande reportée, renonciation, etc.)

3 / 134 / 13 Réf. S5182e – 11/2024 – R

Je déclare mes ressources personnelles et celles de mon conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

Période de déclaration

Indiquez les 3 mois avant votre demande Mois 1 Mois 2 Mois 3

Exemple : janvier, février et mars pour un point

de départ en avril

Avez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé) un salaire ?

Oui Non

Où trouver l’information ? Sur vos 3 derniers bulletins de salaire respectifs.

Quel montant déclarer ? Le montant brut (soumis à cotisations sociales) de vos revenus et de ceux de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé perçus en France et/ou à l’étranger.

Montants perçus en euros

Mois 1 Mois 2 Mois 3

Vous

Votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

7 Revenus professionnels des non-salariés

Exercez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) une activité non-salariée ?

Oui Non

Où trouver l’information ? Sur vos derniers avis fiscaux respectifs.

Quel montant déclarer ? Le dernier montant annuel connu, figurant à la ligne BA, BIC ou BNC micro brut (BIC : Bénéfices industriels et commerciaux / BNC : Bénéfices non commerciaux / BA : Bénéfices agricoles / BIC / BNC micro ou, pour les non-salariés percevant une rémunération, sur la ligne « Revenus des associés et gérants »).

Montants perçus en euros

Vous

Votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

4 / 135 / 13 Réf. S5182e – 11/2024 – R

8 Indemnités maladie (indemnités journalières de maladie, accident du travail, maladie professionnelle, maternité, paternité, adoption)

Recevez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) des indemnités journalières ?

Oui Non

Où trouver l’information ? Sur vos attestations de paiement en vous connectant sur vos comptes ameli.fr respectifs, sur les bornes multiservices installées dans les points d’accueil de l’Assurance maladie ou par téléphone au 3646 (service gratuit + prix d’appel).

Quel montant déclarer ? Le montant brut (soumis à prélèvements sociaux).

Montants perçus en euros

Mois 1 Mois 2 Mois 3

Vous

Votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

9 Allocations chômage ou de préretraite

Recevez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) une allocation chômage ou de préretraite ?

Oui Non

Où trouver l’information ? Sur vos attestations de paiement France Travail (anciennement Pôle emploi) en vous connectant à vos espaces respectifs sur francetravail.fr ou sur vos bulletins de salaires.

Quel montant déclarer ? Le montant brut (soumis à prélèvements sociaux).

Montants perçus en euros

Mois 1 Mois 2 Mois 3

Vous

Votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

5 / 136 / 13 Réf. S5182e – 11/2024 – R

10 Retraites personnelles et de réversion de base et complémentaires

Percevez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) une retraite personnelle ou de réversion, des rentes ou pensions ?

Oui Non

Dans tous les cas, vous indiquez :

• le nom de la prestation : retraite de réversion, rente personnelle ou de réversion, pension (à la suite du décès de votre conjoint ou ex-conjoint) ;

• le nom de l’organisme de retraite qui verse vos prestations : l’Assurance retraite, MSA, CNRACL, RCI, Pro BTP, AG2R, Malakoff Humanis, IRP Auto, etc.

Où trouver l’information ? Sur vos attestations de paiement, en vous connectant à vos espaces personnels de vos organismes de retraite.

Quel montant déclarer ? Le montant brut (soumis à cotisations sociales). Si vous ne connaissez pas encore le montant de votre retraite de base, indiquez « en cours » à la place du montant.

Montants perçus en euros

Nom de la prestation

(pension, retraite de

réversion, etc.)

Nom de l’organisme

(MSA, CPAM, CAF,

l’Assurance retraite, etc.)

Mois 1 Mois 2 Mois 3

Vous

Votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

6 / 137 / 13 Réf. S5182e – 11/2024 – R

11 Autres prestations retraites ou sociales

Bénéficiez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) de prestations retraites ou sociales ?

Oui Non

Dans tous les cas, vous indiquez :

• le nom de la prestation : pension d’invalidité, rente d’incapacité de travail, allocation adulte handicapé (AAH), allocation spéciale vieillesse ou d’aide sociale, allocation amiante, etc. ;

• le nom de l’organisme qui verse la prestation : MSA, CPAM, Caisse de prévoyance, CAF, l’Assurance retraite, etc.

Où trouver l’information ? Sur vos attestations de paiement, en vous connectant sur vos espaces personnels ou par téléphone.

Quel montant déclarer ? Le montant brut (soumis à cotisations sociales). Si vous ne connaissez pas le montant brut, contactez l’organisme qui vous verse la prestation.

Montants perçus en euros

Nom de la prestation

(pension d’invalidité,

rente d’incapacité, AAH,

etc.)

Nom de l’organisme

(MSA, CPAM, CAF,

l’Assurance retraite, etc.)

Mois 1 Mois 2 Mois 3

Vous

Votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

7 / 138 / 13 Réf. S5182e – 11/2024 – R

12 Autres revenus (hors prestations sociales, revenus immobiliers et mobiliers)

Recevez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) d’autres types de revenus ?

Oui Non

Dans tous les cas, vous indiquez le type de revenu : pension alimentaire, prestation compensatoire à la suite d’un divorce, rente viagère issue d’un contrat d’assurance vie ou d’une vente en viager, revenu de la mise en gérance d’un commerce ou d’un fond artisanal, avantage en nature, etc.

Quel montant déclarer ? Le montant perçu.

Montants perçus en euros

Type de revenu Mois 1 Mois 2 Mois 3

Vous

Votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

8 / 139 / 13 Réf. S5182e – 11/2024 – R

Je déclare mes biens et ceux de mon conjoint, concubin ou partenaire pacsé

13 Biens immobiliers

Êtes-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) propriétaires d’un ou plusieurs biens immobiliers ?

Oui Non

Vous ne déclarez pas :

• votre résidence principale et les bâtiments de votre exploitation agricole ;

• la résidence principale et les bâtiments de l’exploitation agricole de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé.

Quoi déclarer ?

Vous déclarez : vos biens immobiliers si vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé êtes propriétaires de maisons ou appartements, locaux commerciaux, hangars, garages, terrains, etc.

Selon votre situation et celle de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé :

• vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé êtes unique propriétaire, copropriétaire, en situation d’indivision, d’usufruit ou de nue-propriété : vous indiquez la nature du bien (maison, appartement, terrain, etc.), son adresse, son dernier montant connu et la part détenue.

• vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé êtes propriétaires d’un fonds de commerce ou d’un fonds artisanal ou vous l’avez mis en location gérance : vous indiquez le dernier montant connu ainsi que la valeur des murs.

Détails de vos biens immobiliers

Nature du bien Adresse du bien Montant actuel

en euros

Pourcentage des

parts détenues

Type

de partage

Vos biens personnels

Biens du couple

Biens de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

9 / 1310 / 13 Réf. S5182e – 11/2024 – R

14 Biens mobiliers

Avez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) une épargne ?

Oui Non

Vous indiquez la nature du bien : livrets d’épargne (PEL, LEP, Livret A), avoirs tels que les Sicav, bons du trésor, comptes rémunérés, titres, actions, obligations, le capital non réinvesti de la vente d’un bien, etc.

Où trouver l’information ? Sur votre relevé de compte bancaire en vous connectant à votre compte personnel sur le site internet de votre banque, ou par téléphone.

Quel montant déclarer ? Le dernier montant connu de votre épargne et/ou de celle de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé.

Détails de vos biens mobiliers

Nature du bien

(PEL, LEP, Livret A, etc.)

Montant actuel

en euros

Vos biens personnels

Biens du couple actuel

Biens de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

10 / 1311 / 13 Réf. S5182e – 11/2024 – R

15 Donations de biens immobiliers et mobiliers

Avez-vous (vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel) fait une donation au cours des 10 dernières années ?

Oui Non

Vous indiquez :

• la nature du bien que vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé avez donné ;

• son montant actuel ;

• la date de la donation et le lien de parenté avec le bénéficiaire.

Détails de vos donations

Nature du

bien (maison,

appartement,

terrain)

Adresse du bien Montant actuel

en euros

Date

de la donation

Lien de

parenté avec

le bénéficiaire

Vous

Biens du couple actuel

Biens de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé actuel

11 / 1312 / 13 Réf. S5182e – 11/2024 – R

Déclaration sur l’honneur

16 Je m’engage à :

• remplir cette demande avec des informations exactes ;

• signaler toute modification de mes ressources et de celles de mon conjoint, concubin ou partenaire pacsé en contactant la caisse de retraite ;

• signaler tout changement familial et de lieu de résidence ;

• indiquer à mon organisme de retraite si je réside en France moins de 9 mois (274 jours) dans l’année ;

• faciliter toute enquête qui pourrait être effectuée pour vérifier que les déclarations sont exactes et que les documents administratifs joints à ma demande sont authentiques[2].

17 Je reconnais avoir lu attentivement les informations suivantes :

Une vérification de l’exactitude de mes déclarations et de l’authenticité des documents produits à l’appui de ma demande peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit de communication prévu par les articles L. 114-19 à L. 114-21 du code de la sécurité sociale.

Mon lieu de résidence en France pourra être contrôlé régulièrement :

• si je pars vivre à l’étranger ou si je réside moins de 9 mois (274 jours) en France, mon allocation sera supprimée ;

• je dépose une nouvelle demande si je réside à nouveau sur le territoire français ;

• je note qu’à mon décès si ma succession dépasse 105 300 euros en France métropolitaine ou 150 000 euros dans le département d’Outre-mer, les sommes versées au titre de l’Aspa pourront être récupérées sur ma succession ;

• si je reçois l’aide à la vie familiale et sociale (AVFS, anciennement ARFS), je ne peux pas cumuler avec l’Aspa ;

• pour éviter le remboursement de sommes importantes, je m’engage à déclarer à ma caisse de retraite tout changement de ressources, de situation familiale ou d’adresse. Le droit et le montant de mon Aspa seront révisés en fonction de ma déclaration.

[2] Comme prévu par les articles L. 114-19 à L. 114-21 du code de la sécurité sociale, qui donnent des pouvoirs d’enquête aux agents

des organismes sociaux.

12 / 1313 / 13 Réf. S5182e – 11/2024 – R

Information sur le droit à l’erreur

Dans le cadre de la loi pour un État au service d’une société de confiance, vous bénéficiez du droit à l’erreur.

Si vous vous êtes trompé, signalez-le à votre caisse de retraite : elle corrigera les données concernées. Si vous êtes de bonne foi et que c’est votre première erreur, vous ne serez pas sanctionné[3]. Si cette rectification change le montant des prestations que vous recevez, vous devrez simplement rembourser les éventuelles sommes perçues en trop.

En revanche, si vous commettez une fraude ou de fausses déclarations pour obtenir des avantages auxquels vous n’auriez pas droit, vous risquez une amende et/ou une peine d’emprisonnement comme prévu par la loi [4].

Information sur la protection et l’accès à vos données personnelles.

Conformément au droit à la protection des données, vous disposez de droit sur vos données personnelles (d’information, d’accès, de rectification, de limitation et, dans certains cas, d’effacement, d’opposition, de retirer votre consentement, de portabilité, de ne pas faire l’objet d’une décision fondée exclusivement sur un traitement automatisé et de donner des directives sur le sort de vos données après votre mort). Vous pouvez les exercer auprès du délégué à la protection des données (DPO) de votre caisse de retraite de rattachement.

Pour plus d’information et retrouver les coordonnées des DPO, rendez-vous sur lassuranceretraite.fr à l’onglet en bas de page « Informatique et Libertés ». Si vous estimez, après l’avoir contacté, que vos droits ne sont pas appliqués, vous pouvez adresser une réclamation en ligne à la Cnil ou par voie postale.

Fait le à

Signature du demandeur Signature du conjoint, concubin ou partenaire pacsé[5]

Vous venez de remplir votre demande d’Allocation de solidarité aux personnes âgées. Pour que votre dossier soit complet, vous devez obligatoirement transmettre en plus de la demande complétée tous les documents justificatifs détaillés sur la notice.

[3] Connectez-vous sur le site plus.transformation.gouv.fr pour en savoir plus sur le droit à l’erreur.

[4] En application des articles 313-1 à 313-3, 433-19, et 441-1 à 441-9 du code pénal. L’intégralité de ces textes de loi sont disponibles

sur le site legifrance.gouv.fr .

[5] La signature du conjoint, concubin ou partenaire pacsé est obligatoire dans le cas où la demande d’Aspa concerne les deux membres

du couple.

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