unknown - 1 RLH FORMULAIRE Integral Salarie Juin2021

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unknown - 1 RLH FORMULAIRE Integral Salarie Juin2021 Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Ambroix. Lien du pdf (unknown - 1 RLH FORMULAIRE Integral Salarie Juin2021)Thèmes du document : Handicap et inclusivité, Sécurité sociale, Travail et emploi, page 1 sur 10

Demande de reconnaissance

de la lourdeur du handicap

d’un salarié

À qui adresser cette demande ?

Cette demande doit être :

saisie en ligne sur www.agefiph.fr

ou

adressée par pli recommandé avec accusé de réception

à la Délégation Régionale Agefiph dont dépend l’établissement employeur du salarié concerné.

Cadre réservé à l’Agefiph

N°

Formulaire de demande de RLH

Intégral / Salarié 0 800 11 10 09page 2 sur 10

Qu’est-ce que la reconnaissance de la lourdeur

du handicap ?

L’objectif de la reconnaissance de la lourdeur du handicap est de compenser financièrement les charges :

• inhérentes au handicap de la personne concernée sur son poste de travail,

• qui perdurent après aménagement optimal du poste de travail,

• qui sont supportées de manière permanente par l’employeur.

Tout employeur a l’obligation de mettre en place les mesures appropriées

afin qu’un salarié handicapé puisse travailler dans les mêmes conditions que ses collègues.

Composition de la demande

Volet A Identification et engagement de l’employeur.

Volet B Identification du salarié.

Volet C Contexte de la demande.

Volet D Avis circonstancié du médecin du travail.

Volet E Informations sur l’aménagement optimal.

Volet F Déclaration par l’employeur des charges pérennes induites par le handicap après aménagement optimal.

Si, après avoir mis en place

l’aménagement optimal du

poste et de l’environnement

de travail de la personne

concernée.

Vous constatez des charges

pérennes induites par le

handicap.

Alors, vous pouvez déposer une

demande de reconnaissance

de la lourdeur du handicap.

L’Agefiph vous accompagne dans votre démarche : conseils, accompagnement, aides.

Étape 1 Étape 2 Étape 3

Formulaire de demande de RLH

Intégral / Salariépage 3 sur 10

Quels sont les justificatifs à fournir ?1

• le présent formulaire de demande de reconnaissance de la lourdeur du handicap, dûment et complètement renseigné, sans rature, signé et revêtu du cachet de l’employeur,

• la copie de l’un des justificatifs de la qualité de bénéficiaire de l’obligation d’emploi de la personne concernée dont la liste figure à l’article L5212-13 du code du travail (Cf. volet B) :

- en cours de validité, et pour au moins 6 mois à compter de la date de dépôt de la demande,

- si la durée de validité est inférieure à 6 mois, le justificatif de la qualité de bénéficiaire doit être accompagné de la copie de l’accusé de réception de la demande de renouvellement,

Lorsque la demande de renouvellement du justificatif a été déposée avant sa date de fin, le justificatif est considéré comme toujours valide jusqu’à la délivrance du nouveau justificatif.

• la copie du contrat de travail de la personne handicapée concernée et, le cas échéant, du ou des avenants à ce contrat,

• la copie du plus récent bulletin de salaire de la personne handicapée concernée,

• la copie des justificatifs des aménagements réalisés du poste et de l’environnement de travail de la personne handicapée concernée (factures acquittées…) ou prévus (devis, bons de commande…) 2,

• la copie des justificatifs des coûts supportés par l’employeur au titre des charges pérennes induites par le handicap

- notamment, le cas échéant, le bulletin de salaire ou un justificatif de revenus professionnels d’activité non salariée du tiers aidant et/ou du tuteur,

• le RIB (Relevé d’Identité Bancaire) de l’entreprise.

1. Les informations recueillies dans ce dossier font l’objet d’un traitement informatique pour permettre l’instruction de la demande et l’attribution d’une décision relative à la Reconnaissance de la Lourdeur du Handicap. Vous trouverez toutes les précisions utiles dans la notice explicative de ce formulaire.

2. Par dérogation, lorsque le bénéficiaire présente un taux d’invalidité ou d’incapacité égal ou supérieur à 80%, est acceptée une liste des prévisions d’aménagements du poste et de l’environnement de travail du bénéficiaire que l’employeur s’engage à réaliser dans l’année qui suit le dépôt de la première demande ou de la demande de révision.

Formulaire de demande de RLH

Intégral / Salarié

Attention : si le numéro de sécurité sociale de la personne concernée apparaît sur les justificatifs fournis, celui-ci doit être rayé afin de ne plus être lisible.page 4 sur 10

Identification de l’employeur Volet A

Formulaire de demande de RLH

Intégral / Salarié

Première demande Renouvellement

Demande de révision

En cas de renouvellement ou de demande de révision

préciser la date d’échéance de la précédente décision : ..... /..... / .....

Effectifs de l’établissement au 31/12 dernier

Effectif salarié :

Effectif salarié reconnu handicapé :

Établissement assujetti à l’obligation d’emploi ?

(article L5212-2 du code du travail) Oui Non

Si oui préciser : l’effectif d’assujettissement correspondant

Personne à contacter dans l’entreprise :

M Mme Nom d’usage

Nom de naissance*

Prénom

Fonction

Tél. fixe** Mobile**

Adresse mail**

Adresse postale

Code postal

Ville

* Information nécessaire pour se connecter à son compte en ligne Agefiph.

** Données facultatives mais nécessaires pour faciliter nos échanges dans le cadre de la gestion de cette demande.

Représentant légal de l’entreprise :

M Mme Nom d’usage

Nom de naissance*

Prénom

Fonction

* Information nécessaire pour se connecter à son compte en ligne Agefiph.

Engagement de l’employeur

Je soussigné(e),

agissant en qualité de responsable légal de l’entreprise

• Certifie sur l’honneur que l’entreprise ci-dessus mentionnée a un statut de droit privé ou public industriel et commercial 1.

• Certifie sur l’honneur qu’au jour du dépôt de la demande, le salarié concerné par la demande de reconnaissance de la lourdeur du handicap (RLH) : est toujours en emploi ; que son contrat de travail n’est pas suspendu 2 ; qu’il n’est pas en période de préavis.

• Certifie sur l’honneur avoir informé le salarié concerné du dépôt de cette demande et m’engage à l’informer de la décision qui sera prise par l’Agefiph.

• Certifie sur l’honneur l’authenticité des pièces justificatives transmises et des informations communiquées dans la demande de RLH.

• Accepte l’éventualité de la visite de l’Agefiph ou d’un prestataire désigné par l’Agefiph à des fins d’expertise technique de la demande, et l’éventuelle transmission par l’Agefiph à cet expert des informations communiquées dans la présente demande, sans préjudice de l’exercice du droit d’accès ouvert aux personnes.

• M’engage à produire toute pièce justificative visant à contrôler sur place ou sur pièces les conditions au vu desquelles la RLH serait accordée, et ce pour une durée allant jusqu’à 5 ans à compter de la fin des droits.

• Reconnais être informé(e) de possibles poursuites pénales en cas d’usage de faux et de déclaration mensongère.

1. Les employeurs du secteur public non industriel et commercial ne sont pas éligibles au dispositif de reconnaissance de la lourdeur du handicap.

2. Le contrat de travail est suspendu dans les cas suivants : arrêt de travail, congé sabbatique, Congé Individuel de Formation (CIF)…

Fait à Date ..... /..... / .....

Signature du représentant légal de l’entreprise

et cachet de l’établissement

Raison sociale

Enseigne commerciale

Siret

Adresse postale

Code postal

Ville Personne morale :

Entreprise privée (hors intérim)

Exploitation agricole

Travailleur indépendant, profession libérale

Particulier employeur

Établissement public administratif

Établissement Public à caractère industriel et commercial (EPIC)

Organisation professionnelle/patronale

Syndicat de salariés

Association

ESAT

Entreprise de travail temporaire

Auto-entrepreneur

Autre, préciser :

Code NAF 2008

L’établissement bénéficie-t-il d’un agrément

«Entreprise adaptée» au jour du dépôt de la

demande ? Oui Nonpage 5 sur 10

Formulaire de demande de RLH

Intégral / Salarié

M Mme

Nom d’usage / Nom d’époux(se)

Nom de naissance

Prénom

Date de naissance

Département de naissance

Adresse postale

Code postal

Ville

Situation par rapport au handicap

Nature du handicap principal :

Handicap moteur Maladie invalidante

Handicap visuel Handicap auditif

Handicap mental Handicap psychique

Multihandicaps Handicap cognitif

Justificatif de la qualité de bénéficiaire de l’obligation

d’emploi (article L5212-13 du code du travail) :

Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé (RQTH)

Notification de rente pour accident du travail ou maladie

professionnelle

Notification de pension d’invalidité

Allocation Adulte Handicapé (AAH)

Carte Mobilité Inclusion mention Invalidité (ex-carte d’invalidité)

Autre catégorie (notification de pension de guerre et assimilés…)

Le justificatif fourni atteste-t-il d’un taux d’invalidité ou d’incapacité

permanente d’au moins 80% ? Oui Non

Dates de validité du justificatif :

Début

Fin ou attribué à titre définitif

Avez-vous fourni un accusé-réception de dépôt de demande de

renouvellement d’un des justificatifs mentionnés ci-dessus ?

Oui Non

Situation par rapport à l’emploi

Niveau de formation :

Niveau 1 (sans niveau spécifique)

Niveau 2 (sans diplôme ou diplôme national du Brevet)

Niveau 3 (CAP, BEP...)

Niveau 4 (Baccalauréat général, professionnel, technique, etc.)

Niveau 5 (DEUG BTS DUT etc.)

Niveau 6 (Licence, Master 1)

Niveau 7 (Master 2, etc.)

Niveau 8 (Doctorat)

Catégorie de poste occupé :

Agriculteur exploitant

Artisan, commerçant ou chef d’entreprise

Cadre ou profession intellectuelle supérieure

Profession Intermédiaire

Employé

Ouvrier

Dans le cas d’une Entreprise adaptée :

Le salarié concerné ouvre-t-il droits aux aides financières

spécifiques aux EA ?* Oui Non

*Cocher «Oui» si le salarié remplit les conditions mentionnées à l’Article L52313-19 du code du travail.

Type de contrat de travail :

CDI

CDD

Intérim

Contrat aidé (dont contrat de professionnalisation)

Contrat d’apprentissage

La personne handicapée concernée est-elle dans le dispositif

«Emploi Accompagné» ? * Oui Non

* Dispositif légal issu du Décret du 27/12/2016

Date d’embauche

Date de fin de contrat

Intitulé du poste de travail

Temps de travail :

• Durée mensuelle collective de travail de l’établissement

• Durée mensuelle de travail du salarié mentionnée au contrat

• Durée de travail du salarié en équivalent temps plein (EQTP)*

* Durée mensuelle de travail du salarié mentionnée au contrat / Durée mensuelle collective de travail de l’établissement.

Salaire :

Salaire horaire brut chargé*

* Salaire mensuel brut + charges patronales / durée mensuelle de travail mentionnée au contrat.

Identification du salarié Volet Bpage 6 sur 10

Volet C

Veuillez renseigner cette rubrique si le salarié bénéficie de l’aide d’un tiers ou d’un tuteur :

Présentation de l’entreprise

Veuillez décrire de manière détaillée les activités de l’entreprise, ses spécificités, notamment dans l’organisation (…) afin de permettre une

bonne compréhension de la situation et des contraintes liées aux activités et à l’organisation propre de l’entreprise.

Présentation de la situation de travail du salarié concerné

Veuillez décrire de manière détaillée le poste (tâches, organisations du travail...) et l’environnement de travail de la personne handicapée

concernée (travail de nuit, travail en équipe, travail en usine, environnement bruyant, longue distance à parcourir…) afin de permettre une

bonne compréhension de sa situation d’emploi.

Tiers aidant (le cas échéant)

Salaire horaire brut chargé* :

ou si le tiers aidant est non salarié, revenu horaire** :

* Salaire brut mensuel + charges patronales / durée mensuelle de travail mentionnée au contrat. ** Montant des derniers revenus professionnels annuels non-salariés déclarés / durée annuelle de travail dans la limite de la durée légale.

Tuteur (le cas échéant)

Salaire horaire brut chargé* :

ou si le tuteur est non salarié, revenu horaire** :

* Salaire brut mensuel + charges patronales / durée mensuelle de travail mentionnée au contrat. ** Montant des derniers revenus professionnels annuels non-salariés déclarés / durée annuelle de travail dans la limite de la durée légale.

Contexte de la demande de reconnaissance

de la lourdeur du handicap

Formulaire de demande de RLH

Intégral / Salariépage 7 sur 10

Volet D

Description du poste occupé

Restrictions d’aptitude éventuelles et conséquences sur la tenue du poste occupé par tâche (5 grandes familles de tâches maximum)

Avis circonstancié du médecin du travail

Formulaire de demande de RLH

Intégral / Salarié

Médecin du travail

Nom

Prénom

Service de santé au travail

Nom

Adresse postale

Code postal

Ville

Téléphone

Entreprise

Raison sociale

Adresse postale

Code postal

Ville

Salarié

Nom d’usage

Prénom

Intitulé du poste

Date de la dernière visite médicale

Date de l’étude de postepage 8 sur 10

Volet D Avis circonstancié du médecin du travail (suite)

Aménagements nécessaires (réalisés ou à réaliser) du poste et de son environnement de travail en lien avec les restrictions mentionnées ci-avant

Aménagement(s) organisationnel(s) :

Aménagement(s) d’horaires :

Aménagement(s) technique(s) :

Estimez-vous que les aménagements préconisés sont mis en place ?

Observations et avis du médecin du travail

Formulaire de demande de RLH

Intégral / Salarié

Entreprise

Raison sociale

Adresse postale

Code postal

Ville

Salarié

Nom d’usage

Prénom

Intitulé du poste

Fait à Date ..... /..... / ..... Signature et cachet du Médecin du travailpage 9 sur 10

Aménagement optimal réalisé

(ou prévu

1 )

du poste et de l’environnement de travail

Volet E

Détails des aménagements

Réalisé ou Prévu

(Indiquer R ou P)

Date de réalisation

Aménagement(s) organisationnel(s) Aménagement(s) d’horairesAménagement(s) technique(s) 1. Par dérogation, lorsque le bénéficiaire présente un taux d’invalidité ou d’incapacité égal ou supérieur à 80%, est acceptée une liste des prévisions d’aménagements du poste et de l’environnement de travail du bénéficiaire que l’employeur s’engage à réaliser dans l’année qui suit le dépôt de la première demande ou de la demande de révision. Formulaire de demande de RLH

Intégral / Salariépage 10 sur 10

Déclaration par l’employeur des charges mensuelles pérennes

1 induites

par le handicap après aménagement optimal

Volet F

Description des tâches réalisées

par la personne concernée

(y compris celles ne représentant pas de difficulté)

Évaluation de la moindre

productivité

de la personne concernée

Tutorat réalisé auprès de

la personne concernée (accompagnement professionnel

renforcé)

Autres charges pérennes induites par le

handicap de la personne concernée

Tâches réalisées (découpage

de l’activité en 5 grandes

tâches maximum)

Description de

la tâche et de la difficulté/contrainte éventuellement rencontrée

Temps passé

sur cette tâche en heures mensuelles

Perte de

productivité (non compensée par l’intervention

d’un tiers) en heures

mensuelles

ou

Aide d’un

tiers réalisée en heures mensuelles

Tutorat en heures

mensuelles

Montants

mensuels des

dépenses

ou ou ou ou ou

Total

(doit être égal à la durée mensuelle

de travail

mentionnée au

contrat)

Total

Total

Total

Total

Pour savoir si ces charges vous permettent d’obtenir la reconnaissance de la lourdeur du handicap pour votre salarié, veuillez-vous reporter à la notice. 1. Déduction faite des heures et montants couverts par une autre aide. Formulaire de demande de RLH

Intégral / Salarié