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Lien du pdf (unknown - ANNEXE BIS DEL2023 111 Fiche reprise 2023 apprentissage)
Thèmes du document : Système de retraite, PME, commerce et artisanat, Famille,
Informations sur l’apprentissage : www.cfarappaca.fr
Signature du Responsable ou Cachet de l’entreprise
du chef d’entreprise
DATE DEBUT DE CONTRAT : ________/_______________________________/2023 A renseigner obligatoirement par vos soins
LE(S) MAITRE(S) D’APPRENTISSAGE
1 / Nom : ___________________________________________ Prénom : ____________________________________
Date de naissance : _______/_______/_______ N° SS : ____________________________________________________________
E-mail : ______________________________________@_______________________ Port. : _____/_____/_____/_____/_____
Emploi occupé : _________________________________ Diplôme ou titre le + élevé obtenu : _______________________________
2 / Nom : ___________________________________________ Prénom : ____________________________________
Date de naissance : _______/_______/_______ N° SS : ____________________________________________________________
E-mail : ______________________________________@_______________________ Port. : _____/_____/_____/_____/_____
Emploi occupé : _________________________________ Diplôme ou titre le + élevé obtenu : _______________________________
Apprenti(e)
NOM : ______________________________________ Prénom : _____________________________ Port : _____/_____/_____/_____/_____ E-mail : _______________________________________@__________________ Période apprenti stagiaire de la formation : du _____/_____/_____ au _____/_____/_____
RAISON SOCIALE : _______________________________________________________________________________
Nom propre O GAEC O EARL O SARL O SA O SAS O EURL O
COLLECTIVTE TERRITORALE O ASSOCIATION 1901 O AUTRE : ___________________________________
Chef d’entreprise (NOM Prénom) : ____________________________________________________________________
N° SIRET : __________/__________/__________/________________________ CODE NAF : ___________________
Adresse de l’entreprise : _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
CP _____________________ VILLE __________________________________________________________________
: ___/___/___/___/___ Portable : ___/___/___/___/___ Fax : ___/___/___/___/___
E-mail : _____________________________________________@___________________________________________
Effectif de l’entreprise (sauf apprenti(e) : _____________
L’employeur est-il l’ascendant de l’apprenti(e) : OUI O NON O lien de parenté : _________________
L’employeur autorise l’apprenti(e) à quitter l’établissement à la fin de son examen ou en cas d’absence de formateur : O Oui O Non
Joindre OBLIGATOIREMENT l’attestation répertoire SIRENE
Nom de la Caisse Retraite Complémentaire de
l’apprenti(e) (OBLIGATOIRE : demander à votre comptable) :
Convention collective nationale applicable :
(OBLIGATOIRE : demander à votre comptable n° IDCC)
Régime social : MSA O URSAAF O
Affiliation : (rayer les mentions inutiles)
chambre d’agriculture – chambre de commerce – chambre des
métiers – association – secteur public - autre
Utilisation des machines dangereuses :
Oui O Non O
AR Prefecture
006-210600912-20231002-2023_111-DE
Reçu le 03/10/2023