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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Rettel.
Lien du pdf (unknown - Fiche de renseignements élèves)
Thèmes du document : Famille, Santé, Protection de l'enfance,
ALALEIVIE LE NANCY IVIEIZ Ecole Primaire
13-15 rue de là Chartreuse
FICHE DE RENSEIGNEMENTS 57480 RETTEL 03.82.8360.17
Nom de l'élève : Prénoms : / /
Date de naissance : à Nationalité : Adresse :
Nom et prénom du père : Nom et prénom de la mère :
Nom de jeune fille :
Adresse : Adresse :
Profession : Profession :
# domicile : # domicile :
# professionnel : Æ professionnel :
# portable : # portable :
@ courriel : @ courriel :
Autorité parentale : {J oui [non Autorité parentale : [ oui (non
Autre responsable légal : Nom et prénom: Organisme :
Fonction : Lien avec l'enfant :
Adresse :
# domicile :
portable :
N° et adresse du centre de sécurité sociale :
# professionnel :
@ courriel :
N° et adresse de l'assurance scolaire :
Personnes à appeler en cas d'urgence et/ou autorisées à prendre l'enfant à la sortie (si plus de personnes, utilisez le dos de la feuille)
Nom et prénom :
Lien avec l'enfant:
Nom et prénom :
Lien avec l'enfant :
Adresse : Adresse :
# domicile : # domicile :
professionnel : professionnel :
# portable : portable :
[J À APPELER EN CAS D'URGENCE
©) AUTORISÉ A PRENDRE L'ENFANT
ÜJ À APPELER EN CAS D'URGENCE
ÊJ AUTORISÉ A PRENDRE L'ENFANT
INFORMATIONS DIVERSES
[ périscolaire matin
Û périscolaire midi
Û périscolaire soir
© transport scolaire
[1 port de lunettes
ÎJ pendant la récréation
Û] pendant les séances d'EPS
En cas d'urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et
transporté par les services de secours d'urgence vers l'hôpital le
mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins.
Un élève mineur ne peut sortir de l'hôpital qu'accompagné de sa
famille.
date du dernier rappel antitétanique : rs
observations particulières (allergies, traitements.) :
Nom du médecin traitant:
Adresse :
:
AUTORISATIONS
à remplir par les deux parents si l'adresse est différente — ne cocher qu'en cas de refus
Mère : Ü Je ne désire pas communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves
Je ne souhaite pas que mon enfant soit photographié(e) ou filmée) dans le cadre des activités scolaires
Père : Ü] Je ne désire pas communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves
Je ne souhaite pas que mon enfant soit photographié(e) ou filmée) dans le cadre des activités scolaires
Nous nous engageons à signaler tout changement modifiant les indications mentionnées sur cette fiche.
Date: mm. SIJNAtUrE de la mère : Signature du père :