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Acte - cerfa 53002 02
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Bandrele.
Lien du pdf (Acte - cerfa 53002 02)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Grandes et moyennes entreprises,
Page 1 /3 Cerfa N° 53002*02 Date de mise à jour : novembre 2024
Commune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées) :
Code postal :| | | | | | Commune :
Jeunes agriculteurs ou nouveaux installés
Si vous êtes jeune agriculteur ou nouvel installé depuis moins de 5 ans indiquez votre date d’installation :
Date d’installation : / /
Et veuillez joindre votre justificatif d’affiliation à la MSA mentionnant votre date d’installation
CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION
N° 53002*02
Raison sociale du demandeur :
Statut juridique de l'exploitation :
(Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA, etc.)
Pour les GAEC , veuillez préciser le nombres d'associés :
Le cas échéant, N° PACAGE : | | | | | | | | | | N° SIRET : | | | | | | | | | | | | | | |
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
DEMANDE D’INDEMNISATION DES PERTES DE RECOLTE D’ORIGINE CLIMATIQUE PAR LA
SOLIDARITE NATIONALE – ANNEE DE RECOLTE 2024
Cette procédure constitue une demande au titre de l’indemnisation fondée sur la solidarité nationale, suite à un évènement climatique susceptible d’avoir causé des pertes de récolte d’ampleur exceptionnelle sur vos productions non assurées au titre d’un contrat d’assurance récolte multirisque climatique subventionnable
Articles L361-1, L361-4A et L361-4-2 et D361-44-5 à D361-44-10 du Code rural et de la pêche maritime
Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d’information. Veuillez transmettre l’original à la Direction départementale des territoires (et de la mer) du département dans lequel se situe le siège de votre exploitation et veuillez en conserver un exemplaire.
Adresse :
Code postal : | | | | | | Commune :
Téléphone : | | | | | | | | | | | et/ou | | | | | | | | | | | Fixe Mobile
Mél :
COORDONNÉES DU DEMANDEUR
| _| _| _| _||_ | _| _| _||_ |_ |_ |_ |__| _|_ |_ |_ ||_ |_ |_ |_ |_| _| _| _| _|| _| _| _| _|| _| _| _| _| IBAN - Identifiant international de compte bancaire
| _| _| _| _||_ | _||_ |_ ||_ |_ |_ |
BIC - Code d'identification de la banque
COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE
Veuillez inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire ou joindre un RIB-IBAN Page 2 / 3 Cerfa N° 53002*02 Date de mise à jour : novembre 2024
Nom de la culture ayant
subi des pertes de récolte
en 2024 du fait d’un aléa
climatique et présentée à
l’indemnisation au titre de
l’ISN
Surface totale
de la culture
en production
sur l’exploitation
en 2024
En hectares (deux
décimales)
Quantité
récoltée
valorisée dans
la filière
d’origine en
2024
En tonnes (deux
décimales)
Le cas échéant
pour les fruits,
Quantité
récoltée
déclassée à
l'industrie en
2024
En tonnes ou
hectolitres (deux
décimales)
Aléa climatique à
l’origine des pertes
(grêle, gel, sécheresse,
excès d’eau, tempête, etc.)
Surface en
production
sinistrée par
l’aléa
climatique
ha (à deux
décimales)
La surface sinistrée était-elle couverte par un
contrat d’assurance en 2024 ? Autre montant
d’indemnités
perçues pour la
récolte 2024
(dégâts de gibier,
autre dispositif
d’indemnisation…)
Le cas échéant,
Nom et adresse de
l'organisation de
producteurs auprès
de laquelle la
production est livrée
Assurance
“monorisque"
(Gel et/ou
Grêle et/ou
tempête)1
Assurance
récolte
multirisques
climatiques2
Le cas échéant,
montant
d’indemnité
d’assurance
perçu en 2024
______ , _ _ ha _________ , _ _ | | _________ , _ _ | | ______ , _ _ ha oui / non oui / non € €
______ , _ _ ha _________ , _ _ | | _________ , _ _ | | ______ , _ _ ha oui / non oui / non € €
______ , _ _ ha _________ , _ _ | | _________ , _ _ | | ______ , _ _ ha oui / non oui / non € €
______ , _ _ ha _________ , _ _ | | _________ , _ _ | | ______ , _ _ ha oui / non oui / non € €
______ , _ _ ha _________ , _ _ | | _________ , _ _ | | ______ , _ _ ha oui / non oui / non € €
1 Si votre culture est couverte par un contrat d’assurance « monorisque » (gel et/ou grêle et/ou tempête), elle n’est éligible à une indemnisation par l’ISN que pour des aléas climatiques qui ne sont pas déjà couverts par ce contrat.
2 Si votre culture est couverte par un contrat d’assurance multirisques climatiques subventionnable, vous ne pouvez prétendre à l’ISN au titre de la présente procédure. Nous vous invitons à prendre l’attache de votre assureur.
IMPORTANT :
1- Pour l’année 2024, les documents justificatifs* des rendements ou quantités récoltées de l’année 2024 pour chacune des cultures sinistrées présentées à l’indemnisation au titre de l’ISN doivent être joints à votre demande.
2- Par ailleurs, afin de justifier votre historique de production, vous devez transmettre pour chacune de vos cultures sinistrées :
soit une annexe 1A (attestation comptable de la cohérence de vos rendements historiques) directement complétée et signée par votre comptable ;
soit une annexe 1B (déclaration des rendements historiques) complétée par vos soins et qui doit alors être accompagnée des pièces justificatives des rendements ou quantités récoltées* pour votre historique de production.
*Les documents recevables pour justifier de vos rendements ou quantités récoltées sont : • Pour les raisins de cuve, les prunes d’Ente et les cerises industrie : les déclarations de récolte.
• Pour les autres cultures :
o Une ou des attestations récapitulatives de livraison aux organismes de collecte et de commercialisation ;
o une attestation comptable ad-hoc ;
o à défaut, tout autre document à valeur probante établi par un tiers (suivi technico-économique, etc.)
/!\ L’ensemble de ces documents doivent être joints au présent formulaire de demande d’indemnisation. A défaut :
➢ Si vous ne fournissez pas les pièces justifiant du rendement ou des quantités récoltées de vos cultures sur un historique couvrant a minima les 3 années précédant le sinistre, votre référence de rendement sera calculée en utilisant une
valeur de rendement par défaut en lieu et place des années pour lesquelles vous n’avez pas fourni de pièce justificative du rendement. Hormis pour le cas des jeunes ou nouveaux installés et pour les années où la culture n’était pas en
prodction sur votre exploitation, cette valeur de rendement par défaut est susceptible d’être fixée à un niveau inférieur au rendement départemental moyen (cf. précisions en annexe 1). Vous êtes ainsi invité à produire les pièces justifiant
de vos rendements ou quantités récoltées pour les trois années précédant le sinistre.
➢ Si vous ne fournissez pas les pièces justifiant du rendement ou des quantités récoltées pour l’année sinistrée vous ne pourrez prétendre à une indemnisation.
LES PRODUCTIONS VÉGÉTALES SINISTREES PAR UN ALEA CLIMATIQUE EN 2024 ET PRESENTEES A L’INDEMNISATION Page 3 /3 Cerfa N° 53002*02 Date de mise à jour : novembre 2024
LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE
SIGNATURE ET ENGAGEMENTS
Pièces Conditions Pièces jointes
Exemplaire original de cette demande d’aide dûment complété, daté
et
signé Obligatoire
Pièces justificatives du rendement ou des quantités récoltées de
l’année sinistrée pour chaque culture présentée à l’indemnisation Obligatoire : pièces à fournir pour chaque culture sinistrée
Pour chaque culture sinistrée : déclaration de l’historique de
rendement en annexe 1A ou 1B (une annexe 1A ou 1B par culture
présentée à l’indemnisation)
Obligatoire pour chaque culture sinistrée, fournir :
- soit une annexe 1A remplie et signée par votre comptable
attestant de vos rendements historiques
- soit une annexe 1B complétée et signée par vos soins et qui
doit alors être accompagnée des pièces justificatives de vos
rendements historiques
En accompagnement de chaque annexe 1B : pièces justificatives
des rendements (ou quantités récoltées) historiques annuels pour
les trois ou les cinq années précédant l’année du sinistre pour
chaque culture sinistrée
Obligatoire : pièces à fournir pour chaque culture sinistrée en
accompagnement de l’annexe 1B
Relevé d’identité bancaire
Obligatoire en cas de changement des coordonnées bancaires
connues de la DDT(M) et si vous avez fait le choix de ne pas
compléter l'encadré du présent formulaire
intitulé « Coordonnées du compte bancaire »
Pour les nouveaux installés ou jeunes agriculteurs : attestation
d’affiliation MSA mentionnant la date d’installation
Obligatoire si jeune agriculteur ou nouvel installé depuis moins de 5
ans
Je soussigné (nom et prénom) :
– certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; – certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes.
Je demande à bénéficier d'une indemnisation fondée sur la solidarité nationale.
Je joins à ma déclaration les documents justifiant du rendement de l’année sinistrée ainsi que des rendements des 3 dernières années précédant l’année du sinistre où la culture était en production ou non exploitée (le cas échéant sur les 5 années précédant le sinistre).
Je m’engage à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années.
Je m’engage à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place.
Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non-respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur, dont l’interdiction du bénéfice de l’indemnisation fondée sur la solidarité nationale pour une durée maximale de deux ans.
Fait le | | |/| | |/| | | | | Signature
La loi n°78-17 du 6 janvier1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.
MENTIONS LÉGALES
DATE DE RÉCEPTION : | | |/| | |/| | | | | SINISTRE :
RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE – NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION