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Acte - formulaire demande otv
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Thomas-en-Royans.
Lien du pdf (Acte - formulaire demande otv)
Thèmes du document : Sécurité publique, Tourisme, Banque,
OPE RATION
TRANQUILLITÉ – VACANCES
- - - - - - - -
D E M A N D E I N D I V I D U E L L E
En cas de retour inopiné ou de modification de la date et/ou de la durée de vos congés, n'oubliez pas de prévenir votre commissariat de police ou votre brigade de gendarmerie.
DEMANDEUR
NOM (en capitales): Prénom:
ADRESSE (N° - voie – Lieu-dit, …):
Code Postal:
Ville:
PÉRIODE D'ABSENCE
Du: Au:
TYPE ET CARACTÉRISTIQUE DU DOMICILE
Maison Appartement
Étage: N° de porte: Digicode:
Existante d'un dispositif d'alarme: Oui Non Si oui, lequel:
PERSONNE A AVISER EN CAS D'ANOMALIE RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS
Nom: Prénom: Lieu de vacances:
CP: Ville: Êtes-vous joignable pendant votre absence?
Oui Non
Si oui, à quelle adresse ?
☎:
Courriel : @
☎:
Possède-t-elle les clés: Oui Non
AUTRES RENSEIGNEMENTS A PRÉCISER
Le déclarant certifie l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus. Il déclare : «Je m'engage à aviser le commissariat de police ou la brigade de gendarmerie de tout retour anticipé.»
Date: Signature du demandeur: