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Conseil Municipal - 13 24ann3
Document publié le Vendredi 1 janvier 2021 par la commune de Rouen.
Lien du pdf (Conseil Municipal - 13 24ann3)
Thèmes du document : Guerre en Ukraine, Transports,
Fiche de repérage
Fiche de signalement
Date :
Fiche remplie par
Structure :
Nom, Prénom du conseiller :
Tel. Port : Mail :
Identité du jeune, coordonnées
Nom, Prénom : Date de naissance :
Adresse
Tel. Fixe : Tel. Port : Mail :
Situation du jeune
Transmission
Date :
Document transmis CIO-MLDS : ML :
Signature du jeune Signature du conseiller
Nom, Prénom :
Signature
Nom, Prénom :
Signature
Signature du responsable légal si le jeune est mineur :
Nom, Prénom :
Signature :
Adresses mail pour envoyer cette fiche CIO-MLDS : Mail : Téléphone :
ML : Mail : Téléphone :