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Arrêté - 20220729 Arrete secheresse

unknown - FO1 CCV Document publié le Mardi 1 janvier 2019 par la commune de Landogne. Lien du pdf (unknown - FO1 CCV)Thèmes du document : Eau et assainissement, Logement, Aménagement du territoire, SERVICE PUBLIC D'ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF (S.P.A.N.C.)

Communauté de Communes de

CHAVANON COMBRAILLES ET VOLCANS

6 Av du Marronnier 63380 Pontaumur

Tel : 04.73.79.70.70 ou 07.60.70.78.47.

Formulaire F01 :

Demande d’installation d’assainissement non collectif

1

Numéro de dossier :

(Réservé au service de contrôle)

A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR ET A RETOURNER EN MAIRIE

Date de dépose du formulaire F01 en mairie :

Adresse de l’immeuble :

Code postal : Commune :

Section et numéro du cadastre de la parcelle concernée :

Propriétaire de l’habitation

Nom et prénom :

Adresse (si différente) :

Code postal : Commune :

Tél. :

Occupant de l’immeuble (si différent du propriétaire) :

Nom et prénom :

Tél. :

Pièces à fournir par le propriétaire Cadre réservé au contrôleur

 Un plan de situation de la parcelle

 Un plan de masse du projet de l’installation d’assainissement non collectif, sur base cadastrale, selon les prescriptions de la page 3

 Un plan en coupe de la filière et de l’habitation est recommandé (cf. page 3)

 Le présent formulaire dûment complété

 Une étude de définition de la filière d’assainissement non collectif comprenant :

 Une étude de sol est recommandée permettant de caractériser l’aptitude des sols à l’épuration et/ou l’infiltration des eaux usées domestiques. Elle comporte :

- sondages à la tarière,

- test(s) de perméabilité,

- tranchées ou horizon pédologique.

 Une étude des contraintes à la parcelle (superficie disponible, pente, …)

 Description et dimensionnement de la filière (collecte, prétraitement, traitement, évacuation)

 Information tarif de la redevance d’assainissement non collectif :

L’analyse de votre demande d’installation d’assainissement non collectif vous sera facturée 100 € TTC. La facturation interviendra après instruction de votre dossier et signature par le Maire.Demande d’installation d’assainissement non collectif FO 1

2

PARTIE A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR

NATURE DU PROJET

Construction neuve

Réhabilitation de l’existant

REALISATION DU PROJET

Nom et adresse du concepteur :

Tél. :

Nom et adresse de l’installateur prévu :

Tél. :

CARACTERISTIQUES DE L’HABITATION

Nombre de chambres :

Résidence : principale secondaire

ETUDES REALISEES SUR LE TERRAIN

1. Etude de définition de la filière d’assainissement non collectif Une étude de définition de la filière a-t-elle été réalisée ? OUI NON Si oui, joindre une copie du rapport au présent dossier et utiliser les résultats de l’étude pour remplir ce formulaire.

2. Etude de sol

Une étude de sol faite par un professionnel a-t-elle été réalisée ? (fortement recommandée ; en l’absence la responsabilité du propriétaire est engagée en cas de dysfonctionnement du traitement dû à la nature du sol). OUI NON

si oui, joindre une copie du rapport au présent dossier et utiliser les résultats de l’étude pour remplir ce formulaire.

Une étude de sol SOMMAIRE a-t-elle été réalisée ?

OUI NON

si oui, joindre une copie du rapport au présent dossier et utiliser les résultats de l’étude pour remplir ce formulaire.

Si l’étude de sol sommaire est réalisée par le propriétaire, sa responsabilité est engagée en cas de dysfonctionnement du traitement dû à la nature du sol.

CARACTERISTIQUES DU TERRAIN ET DE SON

ENVIRONNEMENT

Superficie totale de la parcelle : ………… m²

Superficie disponible pour l’assainissement : ……….. m²

Le terrain est-il desservi par un réseau public d‘eau potable ?

OUI NON

Pente du terrain prévu pour les ouvrages d’assainissement :

faible <5%, moyenne entre 5 et 10%, forte >10%

Présence de réseaux enterrés sur la parcelle (adduction d’eau potable, réseau pluvial, ligne haute tension…) ? OUI NON

Présence d’un captage (puits ou forage) sur le terrain ? OUI NON

Est-il destiné à la consommation humaine ? OUI NON

Si oui, distance par rapport au dispositif de traitement : ………….. mètres

Destination des eaux pluviales :

Rejet en surface (fossé, caniveaux, ...)

Infiltration sur la parcelle

Rétention (cuve, mare...)

Autre, préciser : ……………………………………..……………

RAPPEL : le rejet des eaux pluviales vers la filière d’assainissement (fosse toutes eaux ou drains d’infiltration) est interdit.

NE PAS REMPLIR

PARTIE RESERVEE AU CONTROLEUR

MODE D’EMPLOI POUR LE CONTROLEUR

Prendre connaissance de la totalité du dossier avant de

remplir la partie réservée au contrôleur

Cocher la réponse adéquate

Considérer que toute réponse dans la colonne de droite

entraîne un avis défavorable pour le projet

Une étude de sol a-t-elle été réalisée? OUI NON

Si non, la connaissance du sol est-elle suffisante pour contrôler

le projet ? OUI NON

• La superficie disponible est-elle suffisante pour le

dispositif ? OUI NON

La filière est-elle dans un périmètre de protection d’un captage

d’eau potable ? OUI NON

- Y a t’il des contraintes discriminatoires dans la définition

du périmètre de protection ? OUI NON

- Respect d’une distance minimale de 35 m ? (Arrêté du 6 mai

1996 sur les prescriptions techniques)

OUI NON

- Le traitement des eaux usées et le rejet des eaux pluviales

sont-ils bien séparés ?

OUI NONDemande d’installation d’assainissement non collectif FO 1

3

PARTIE A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR

LES CARACTERISTIQUES DU PROJET

Joindre à ce formulaire un plan au 1/200 ou 1/500, positionner et schématiser sur ce plan le plus clairement possible :

✓ l’habitation

✓ la sortie eaux usées de l’habitation

✓ le pré traitement (fosse toutes eaux, …) et la ventilation associée

✓ le traitement (épandage, filtre, …)

✓ le cas échéant, le rejet eaux traitées

✓ les arbres, arbustes, haies, jardin potager

✓ les surfaces imperméabilisées ou destinées à l’être (terrasses,

allées...)

✓ les voies de passage de véhicules

✓ les bâtiments annexes (garage, piscine...)

✓ les puits, captages ou forages utilisés pour l’alimentation en eau

potable, à proximité de la parcelle ou sur la parcelle

✓ les canalisations ou réseaux enterrés sur la parcelle,

✓ les cours d’eau, fossé, mare, etc.

✓ le système d’évacuation des eaux de pluie

Joindre à votre demande le plan en coupe, constitué par un profil en long sur lequel seront portées la ligne cotée du terrain naturel, la ligne cotée des fils d’eau et les dimensions de chaque ouvrage.

DEFINITION DE LA FILIERE

1. Concernant le dispositif de pré traitement des eaux usées :

Les eaux ménagères et les eaux vannes sont-elles prétraitées séparément ? OUI NON

Volume de la fosse toutes eaux ou de la fosse septique ? : ………… m3

Ou volume de l’installation biologique (micro-station) : ……………….. m3 N° d’agrément de la micro-station :………………………………………….

Matériau utilisé (béton, polyéthylène, polyester, autre) : ………………….

Fosse : Une ventilation est elle prévue? OUI NON

Un extracteur statique ou éolien est-il prévu ? OUI NON

Est-il prévu un préfiltre extérieur à la fosse ? OUI NON

Si oui, volume : ………………………….

Fosse toutes eaux : est-elle située à plus de 10 m de l’habitation ?

OUI NON

Est-il prévu un bac à graisse ? OUI NON

Si oui, volume : ………………

Est-il prévu d’immobiliser la fosse pour une dalle d’amarrage ?

OUI NON

Est-il prévu de protéger la fosse par une dalle de répartition ?

OUI NON

NE PAS REMPLIR

PARTIE RESERVEE AU CONTROLEUR

Le plan de masse est-il fourni ? OUI NON

si oui, les renseignements sont-ils suffisants

pour contrôler le projet ? OUI NON

Le plan en coupe est-il fourni ? OUI NON

si non, les renseignements sont-ils

suffisants pour contrôler le projet ? OUI NON

L’écoulement correct des effluents

d’amont en aval est-il assuré ? OUI NON

Traitement séparé des eaux vannes

et des eaux ménagères OUI NON

Le volume du prétraitement est-il

suffisant ? OUI NON

si non, volume suggéré : …………… m3

L’implantation de la fosse est-elle

cohérente avec l’accès ? OUI NON

Une ventilation est-elle prévue ? OUI NON

Le positionnement de la ventilation est-il

correct (entrée d’air amont prétraitement OUI NON

raccordement aval fosse, sortie au dessus

des locaux habités ?

Le volume du préfiltre est-il adapté ? OUI NON

Le volume du bac est-il adapté ? OUI NO N

Si présence d’une nappe, une dalle OUI NON

d’amarrage est-elle prévue ?

Si la fosse est enfouie sous une zone de circulation, une dalle

de répartition est-elle prévue ? OUI NONDemande d’installation d’assainissement non collectif FO 1

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PARTIE A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR

2. Concernant le dispositif de traitement des eaux usées :

tranchées d’épandage à faible profondeur (A)

ou lit d’épandage (B)

ou lit filtrant non drainé à flux vertical (B)

ou tertre d’infiltration (B)

ou lit filtrant drainé à flux horizontal(B)

ou lit filtrant drainé à flux vertical(B)

ou micro-station (C)

- (A) Si tranchées:

Nombre de tranchées : ………………

Longueur d’une tranchée : ………… m,

✓ par rapport à l’habitation : ………… m

✓ par rapport à la limite de parcelle : ………… m

✓ par rapport aux arbres : ………… m

- (B) Si lit d'épandage, lit filtrant, tertre :

Surface : ………………..

Longueur : ………… m, largeur : ………… m, profondeur : …………m

Distance minimale :

✓ par rapport à l’habitation : ………… m

✓ par rapport à la limite de parcelle : ………… m

✓ par rapport aux arbres : ………… m

- (C) Si micro-station :

Fabricant :……………………………………………………………………

Type :…………………………………………………………………………

Référence :…………………………………………………………………..

Numéro d’agrément :………………………………………………………..

Nombre d’équivalent Habitant :…………………………………………….

3. Concernant l’évacuation des effluents (si dispositifs drainés ou micro-station)

Quel est le lieu prévu pour le rejet (fossé, cours d’eau, tranchée d’infiltration, autre) ?

……………………………………………………………………………………

Rejet en milieu superficiel (fossé, cours d’eau, …) :

Si vous n’en êtes pas vous-même propriétaire, avez-vous une autorisation de déversement écrite du propriétaire du lieu de rejet prévu ?

OUI NON

(Si oui, la joindre à votre demande)

Nb : Lors de rejet dans un fossé une autorisation est nécessaire : - Du propriétaire pour un fossé privé,

- De la mairie pour un fossé communal,

- De la Division Routière Départementale (Conseil Général) pour un fossé départemental.

Rejet par puits d’infiltration :

Possédez-vous une dérogation préfectorale ? OUI NON

si oui, la joindre à votre demande

NE PAS REMPLIR

PARTIE RESERVEE AU CONTROLEUR

La filière prévue est-elle autorisée OUI NON

dans la zone ?

Le dispositif est-il adapté aux contraintes de sol (perméabilité,

nappe, pente…) ? OUI NON

Préciser :

Longueur d’une tranchée > 30m ? OUI NON

Le dimensionnement est-il adapté OUI NON

au logement ?

Distance / habitation > 5m ? OUI NON

Distance / limite de parcelle > 3m ? OUI NON

Distance / végétation > 3m ? OUI NON

Le mode d’évacuation est-il autorisé OUI NON

dans la zone ?

Le lieu de rejet nécessite t’il :

une autorisation du propriétaire ? OUI NON

une autorisation de la Mairie ? OUI NON

(fossé communal)

une autorisation de la DRD ? OUI NON

(fossé sur route départementale)

Rejet en milieu superficiel :

Si une autorisation est nécessaire, le

pétitionnaire la possède t’il ? OUI NON

Rejet par puits d’infiltration :

Existe t’il une dérogation préfectorale

sur la zone ? OUI NON

Si non, le particulier a t’il fourni une

dérogation ? OUI NONDemande d’installation d’assainissement non collectif FO 1

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Le propriétaire s’engage à :

✓ établir ou faire établir un dispositif d'assainissement individuel conforme au projet accepté par le S.P.A.N.C.

✓ ne réaliser l’installation qu’après réception de l’avis favorable sur sa présente demande.

✓ prévenir le service de contrôle 10 jours avant le début des travaux et ne recouvrir l’installation qu’après passage du contrôleur et remise d'un avis sur la conformité de l'installation.

Date et signature du propriétaire :

Proposition d’avis du contrôleur du S.P.A.N.C.

Avis favorable Avis défavorable

COMMENTAIRES

Date, nom et signature du contrôleur :

Avis du Maire de la commune :

Favorable Défavorable

COMMENTAIRES

Date, nom et signature du Maire :