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Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune d'Helfaut.
Lien du pdf (unknown - fiche sanitaire)
Thèmes du document : Santé, Bioéthique, Humanitaire,
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
DOCUMENT CONFIDENTIEL
NOM DU MINEUR : ................................................................................
PRENOM : ..............................................................................................
DATE DE NAISSANCE : ......../ ......... / ................................
SEXE : M F
loisirs).
1-VACCINATION
VACCINATIONS
OBLIGATOIRES
Oui Non DATES DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS
RECOMMANDÉS
DATES
Diphtérie Coqueluche
Tétanos Haemophilus
Poliomyélite Rubéole-Oreillons-
Rougeole
Pneumocoque
BCG
Autres (préciser)
SI LE MINEUR N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-
INDICATION.
Suit-il un traitement médical pendant le séjour ? Oui Non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de
Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance.
2-RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MINEUR
ALLERGIES : ALIMENTAIRES oui non
MEDICAMENTEUSES oui non
AUTRES (animaux, plantes, pollen) : oui non
Précisez .................................................................................................................
Si oui, joindre un précisant la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir.
Le mineur présente-t-il un problème de santé, si oui préciser oui non
.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
3-RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
difficultés de sommeil, énurésie nocturne, etc…
.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
4-RESPONSABLES DU MINEUR
Responsable N°1 : NOM : ........................... PRÉNOM : ............................................................. ADRESSE : .................................................... ............................................................................... .................................................................... .............................................................................. TEL DOMICILE ............................................. TEL TRAVAIL ........................................................... TEL PORTABLE : ..........................................
Responsable N°2 : : NOM : ......................... PRÉNOM : ............................................................. ADRESSE : .................................................... ............................................................................... .................................................................... .............................................................................. TEL DOMICILE ............................................. TEL TRAVAIL ........................................................... TEL PORTABLE : ..........................................
NOM ET TEL MEDECIN TRAITANT : ………………………………………………………………………….
Je soussigné(e)………………………………………………………………..., responsable légal du mineur,
nécessaire. J’autorise le responsable de l’accueil de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires selon l’état de santé de ce mineur.
Date : Signature :