unknown - Fiche A.3.4 Acces dossier medical Modele lettre

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unknown - 2014 modele de lettre a adresser au bale ess

unknown - Fiche A.3.4 Acces dossier medical Modele lettre Document publié le Lundi 4 mars 2002 par la commune de Saint-Ambroix. Lien du pdf (unknown - Fiche A.3.4 Acces dossier medical Modele lettre)Thèmes du document : Santé, Justice et droit, Humanitaire, LETTRES TYPES DE DEMANDE

DE COMMUNICATION DU DOSSIER MÉDICAL

AUPRÈS D’UN ÉTABLISSEMENT

OU D’UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité de la prise en charge a facilité pour les usagers du système de santé l’accès aux informations médicales en prévoyant l’accès direct au dossier médical. En complément des fiches A.3 et A.3.1 qui abordent les différents aspects ju- ridiques liés aux conditions d’accès à ces informations, cette présente fiche a pour objectif de proposer un outil pratique à destination des usagers souhaitant obtenir communication de leur dossier, de celui de leur enfant mineur ou du majeur protégé pour lequel ils exercent une mesure de protection avec représentation relative à la personne, ou encore celui d’un proche décédé.

Légende : Texte à adapter

DE QUOI

S’AGIT-IL ?

LES MODÈLES DE LETTRES SUIVANTS SONT TÉLÉCHARGEABLES

SUR NOTRE SITE INTERNET

A.3.4

2 0 2 5

DROITS DES MALADES

Santé Info Droits 01 53 62 40 30

La ligne associative d’information et d’orientation de France Assos Santé sur toutes les problématiques juridiques et sociales liées à l’état de santé. Lundi, mercredi, vendredi : 14h-18h. Mardi, jeudi : 14h-20h

Vous pouvez également poser vos questions en ligne sur www.france-assos-sante.org/sante-info-droits

FICHES SANTE INFO DROITS PRATIQUE

A.3 : Accès au dossier médical et aux informations de santé

A.3.1 : Accès au dossier médical et aux informations de santé : les cas particuliers A.3.2 : Dossier médical : durée de conservation

A.3.3 : Accès au dossier médical : quels recours face à un refus ?

EN SAVOIR

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Santé

Info Droits PRATIQUEA MODÈLE DE LETTRE POUR DEMANDER L’ACCÈS À SON DOSSIER MÉDICAL AUPRÈS D’UN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ/D’UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ LETTRE RECOMMANDÉE AVEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION ET LETTRE SIMPLE À ADRESSER À LA DIREC- TRICE/AU DIRECTEUR DE L’ÉTABLISSEMENT/AU PROFESSIONNEL DE SANTÉ

NOM Prénom

Adresse complète

Nom de l’établissement

Madame la Directrice/Monsieur le Directeur

Adresse de l’établissement

Nom du professionnel de santé

Adresse du professionnel de santé OU

Objet : Demande de communication de mon dossier médical

Pièce jointe : une photocopie recto verso de ma pièce d’identité

Signature

Date et lieu,

Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M.,

J’ai été hospitalisé(e) dans votre établissement en date du ............ jusqu’au ............ dans le service ............ du Docteur/Professeur .............//J’ai été suivi(e) dans votre cabinet du ... au .../depuis ...

Conformément à l’article L1111-7 du Code de la Santé publique, j’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir que me soient communiquées directement, sous huitaine*, les pièces listées ci-dessous de mon dossier médical. (* ou dans un délai de 2 mois pour les informations datant de plus de 5 ans)

Je souhaite (au choix) :

- consulter les documents sur place

ou - que soient mises à ma disposition les copies des documents demandés que je viendrai chercher ou - que les documents demandés soient expédiés à mon domicile ou qu’ils me soient adressés sous format numérique (y compris par lien de téléchargement sécurisé)

Les éléments communiqués devront comporter (au choix) :

- l’intégralité des documents en votre possession

ou - les pièces suivantes : (exemples - non exhaustifs)

• les bulletins d’entrée et de sortie de votre établissement,

• le compte rendu d’hospitalisation,

• le compte rendu opératoire,

• l’ensemble des examens de laboratoire préopératoires et postopératoires, les résultats des examens anatomopathologiques, bactériologiques et antibiogrammes,

• l’ensemble des radiographies et des examens spécialisés (échographies, scanner, I.R.M., scintigraphies….) qui ont été pratiqués,

• les dossiers infirmiers,

• le compte rendu de sortie,

• le document attestant de mon consentement écrit pour le type d’intervention et d’anesthésie pratiqué, • les documents de suivi postopératoire (tels que les feuilles d’anesthésie et de réanimation, les examens biologiques postopératoires),

• les feuilles de température et de soins infirmiers journaliers,

• le double du cahier de transmissions des consignes thérapeutiques, • toute la correspondance qui a été échangée avec mon médecin traitant ou d’autres spécialistes, • les prescriptions.

Vous trouverez ci-joint une photocopie de ma pièce d’identité.

Dans cette attente, veuillez agréer, Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M., mes salutations distinguées.B MODÈLE DE LETTRE POUR DEMANDER L’ACCÈS AU DOSSIER MÉDICAL AUPRÈS D’UN ÉTABLISSEMENT/D’UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ EN TANT QUE TITULAIRE DE L’AUTORITÉ PARENTALE OU EN CHARGE D’UNE MESURE DE PROTECTION D’UN MAJEUR PROTEGÉ AVEC REPRESENTATION RELATIVE À LA PERSONNE LETTRE RECOMMANDÉE AVEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION ET LETTRE SIMPLE À ADRESSER À LA DIREC-

TRICE/AU DIRECTEUR DE L’ÉTABLISSEMENT/AU PROFESSIONNEL DE SANTÉ

NOM Prénom

Adresse complète

Nom de l’établissement

Madame la Directrice/Monsieur le Directeur

Adresse de l’établissement

Nom du professionnel de santé

Adresse du professionnel de santé OU

Objet : Demande de communication du dossier médical de ............

en tant que titulaire de l’autorité parentale/personne en charge d’une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne.

Pièces jointes : - une photocopie recto verso de ma pièce d’identité

- une photocopie du livret de famille ou du jugement de tutelle/curatelle

Date et lieu,

Signature

Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M.,

Mon fils/ma fille ou nom du mineur dont vous avez l’autorité parentale ou nom du majeur protégé a été hospitalisé(e) dans votre établissement en date du ............ jusqu’au ............ dans le service ............ du Docteur/Professeur .............//Mon fils/ ma fille ou nom du mineur dont vous avez l’autorité parentale ou nom du majeur protégé a été suivi(e) dans votre cabinet du ... au .../depuis ...

Conformément à l’article L1111-7 du Code de la Santé publique, j’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir que me soient communiquées directement, sous huitaine*, les pièces listées ci-dessous du dossier médical de mon fils/ma fille ou nom du mineur dont vous avez l’autorité parentale ou nom du majeur protégé. (* ou dans un délai de 2 mois pour les informations datant de plus de 5 ans)

Je souhaite (au choix) :

- consulter les documents sur place

ou - que soient mises à ma disposition les copies des documents demandés que je viendrai chercher ou - que les documents demandés soient expédiés à mon domicile ou qu’ils me soient adressés sous format numérique (y compris par lien de téléchargement sécurisé)

Les éléments communiqués devront comporter (au choix) :

- l’intégralité des documents en votre possession

ou - les pièces suivantes : (exemples - non exhaustifs)

• les bulletins d’entrée et de sortie de votre établissement,

• le compte rendu d’hospitalisation,

• le compte rendu opératoire,

• l’ensemble des examens de laboratoire préopératoires et postopératoires, les résultats des examens anatomopathologiques, bactériologiques et antibiogrammes,

• l’ensemble des radiographies et des examens spécialisés (échographies, scanner, I.R.M., scintigraphies….) qui ont été pratiqués,

• les dossiers infirmiers,

• le compte rendu de sortie,

• le document attestant de mon consentement écrit et/ou celui de ......... pour le type d’intervention et d’anesthésie pratiqué,

• les documents de suivi postopératoire (tels que les feuilles d’anesthésie et de réanimation, les examens biologiques postopératoires),

• les feuilles de température et de soins infirmiers journaliers,

• le double du cahier de transmissions des consignes thérapeutiques, • toute la correspondance qui a été échangée avec le médecin traitant de ......... ou d’autres spécialistes, • les prescriptions.

Vous trouverez ci-joint une photocopie de ma pièce d’identité et du livret de famille ou du jugement de tutelle/curatelle.

Dans cette attente, veuillez agréer, Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M., mes salutations distinguées.C MODÈLE DE LETTRE POUR DEMANDER L’ACCÈS AU DOSSIER MÉDICAL AUPRÈS D’UN ÉTABLISSEMENT/D’UN PROFESSIONEL DE SANTÉ EN TANT QU’AYANT DROIT D’UNE PERSONNE DÉCÉDÉE LETTRE RECOMMANDÉE AVEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION ET LETTRE SIMPLE À ADRESSER À LA DIREC- TRICE/AU DIRECTEUR DE L’ÉTABLISSEMENT/AU PROFESSIONNEL DE SANTÉ

NOM Prénom

Adresse complète

Nom de l’établissement

Madame la Directrice/Monsieur le Directeur

Adresse de l’établissement

Nom du professionnel de santé

Adresse du professionnel de santé OU

Objet : Demande de communication du dossier médical en tant qu’ayant droit de Madame ou Monsieur ............ Pièces jointes : - une photocopie recto verso de ma pièce d’identité

- une photocopie du livret de famille et/ou du certificat d’hérédité et/ou de l’extrait de naissance et/ou de l’acte de notoriété

Date et lieu,

Signature

FP-2009-A.3.4-E11-23

© Tous droits réservés. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sous aucune forme ou par quelque moyen électronique ou mécanique que ce soit, par photocopie, enregistrement ou par quelque forme d’entreposage d’information ou de système de recouvrement, sans la permission écrite de France Assos Santé

Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M.,

Madame ou Monsieur ............ a été hospitalisé(e) dans votre établissement en date du ............ jusqu’au ............ dans le service ............ du Docteur/Professeur .............//a été suivi(e) dans votre cabinet du ... au .../depuis ...

Conformément à l’article L1111-7 et L1110-4 du Code de la Santé publique, j’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir que me soient communiquées directement, sous huitaine*, les pièces listées ci-dessous du dossier médical de Madame ou Monsieur ............

(* ou dans un délai de 2 mois pour les informations datant de plus de 5 ans)

Je souhaite (au choix) :

- consulter les documents sur place

ou - que soient mises à ma disposition les copies des documents demandés que je viendrai chercher ou - que les documents demandés soient expédiés à mon domicile ou qu’ils me soient adressés sous format numérique (y compris par lien de téléchargement sécurisé)

Suivant l’article L1110-4 alinéa 7 du Code de la Santé publique, cette demande est motivée par (au choix) : la volonté de connaître les causes du décès ou la nécessité de faire valoir mes droits ou de défendre la mémoire du défunt (détailler le motif).

Les éléments communiqués devront comporter (au choix) :

- l’intégralité des documents en votre possession

ou - les pièces suivantes : (exemples - non exhaustifs)

• les bulletins d’entrée et de sortie de votre établissement,

• le compte rendu d’hospitalisation,

• le compte rendu opératoire,

• l’ensemble des examens de laboratoire préopératoires et postopératoires, les résultats des examens anatomopathologiques, bactériologiques et antibiogrammes,

• l’ensemble des radiographies et des examens spécialisés (échographies, scanner, I.R.M., scintigraphies….) qui ont été pratiqués,

• les dossiers infirmiers,

• le compte rendu de sortie,

• le document attestant du consentement écrit de Madame ou Monsieur ......... pour le type d’intervention et d’anesthésie pratiqué,

• les documents de suivi postopératoire (tels que les feuilles d’anesthésie et de réanimation, les examens biologiques postopératoires),

• les feuilles de température et de soins infirmiers journaliers,

• le double du cahier de transmissions des consignes thérapeutiques, • toute la correspondance qui a été échangée avec le médecin traitant de Madame ou Monsieur ......... ou d’autres spécialistes,

• les prescriptions.

• les décisions éventuellement prises dans le cadre de la procédure collégiale • la désignation de la personne de confiance

Vous trouverez ci-joint une photocopie de ma pièce d’identité et le document permettant de justifier ma qualité d’ayant droit.

Dans cette attente, veuillez agréer, Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M., mes salutations distinguées.