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unknown - 750.cnam mut puma 2018 v5 remp
Arrêté - 629.cnam non remp sec spec
Acte - s3108.cnam homol avril 2018 spec non remp sec
Document publié le Lundi 1 janvier 2018 par la commune de Wittersdorf.
Lien du pdf (Acte - s3108.cnam homol avril 2018 spec non remp sec)
Thèmes du document : Sécurité sociale, Assurance, Famille,
n°
notice
Le praticien qui dispense les actes (médecin, sage femme, auxiliaire médical(e))
1 - compléter le vo
- envoyer immédiatement enveloppe bleue "M. le Médecin Conseil"
- caisse d'assurance maladie pour les assuré(e)s salarié(e)s et les assuré(e)s non salarié(e)s non agricoles relevant du régime général ou d'un régime particulier ou spécial de sécurité sociale, caisse de mutualité sociale agricole pour les exploitants et les salarié(e)s agricoles
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce
cerfa
la victime, le nom ou le numéro de son centre de paiement ou de sa section mutualiste et, pour l'assuré(e) non salarié(e), le nom ou le numéro de son organisme conventionné (se reporter à l'attestation papier de la carte Vitale),
.
au médecin conseil de la :
formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification auprès de votre organisme pour les données vous concernant.
leur exécution : doit préalablement à
2 - compléter sur le volet B la rubrique "partie confidentielle réservée à l'information du médecin conseil"
3
,
demande d'accord préalable
accident du travail/maladie professionnelle
assurances maladie, maternité ou
LA NON RÉPONSE 15 JOURS, À COMPTER DE LA DATE DE RÉCEPTION DE , ÉQUIVAUT À UN ACCORD
(2) Le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite
MODALITES DE REPONSE DE L'ORGANISME D'ASSURANCE MALADIE
des actes.
DE L'ORGANISME DANS LE D
(Ce formulaire ne doit pas être utilisé pour les soins les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale)
(la liste des actes réalisés en série
Pour les actes réalisés en série dans des situations médicales déterminées, une demande d'accord
La présente demande doit être établie dans le respect de la liste des actes et des prestations et des dispositions s'y rapportant.
Les actes ou traitements soumis à l'obligation de l'accord préalable sont repérables par les lettres AP tant pour les actes inscrits à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) que pour les actes inscrits à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels
En cas d'urgence manifeste, le praticien dispense l'acte mais remplit néanmoins la demande d'accord préalable en portant la mention "acte d'urgence".
ÉLAI DE
LA DEMANDE D'ACCORD PRÉALABLE
préalable est nécessaire quand l'état de santé du patient requiert la poursuite du traitement au-delà du nombre d'actes fixé par décision de l'Uncam publiée au Journal Officiel
au moyen de l' intitulée
les deux volets de la présente demande
En outre, lorsqu'un patient présente une pathologie inhabituelle nécessitant une dérogation aux modalités de prise en charge de la liste, celle-ci est subordonnée à l'accord préalable du contrôle médical.
soumis à cette procédure particulière est consultable sur le site : "www.ameli.fr").
NOTICE DIAD S3108f
let A de cet imprimé, sans oublier d'indiquer le numéro d'immatriculation du patient ou de
dentaires,
50556#05
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir des avantages indus (article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale, articles 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants
(NGAP).
du Code pénal).
Nota bene : les assuré(e)s relevant de la Sécurité sociale pour les indépendants ne sont couverts par le risque
(2)
(1)
(1)
accident du travail/maladie professionnelle que s'ils ont souscrit à une assurance volontaire individuelle. (Cf. formulaire S6101).
-
Cette demande concerne tous les actes et prestations visés à l'art. L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale.
S P E C I M E N avis du médecin conseil
VOLET A
service administratif
n° *04
cerfa
date de réception :
(indiquer, ci-après, le code de l'acte ou la lettre-clé et son coefficient ainsi que le nombre de séances)
acte nécessitant d'être réalisé à domicile : oui non
actes devant être dispensés
conditions de prise en charge des actes
date de la prescription médicale
personne recevant les soins et assuré(e)
numéro d’immatriculation
nom et prénom
(à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))
nom et prénom
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
date de naissance
personne recevant les soins
assuré(e)
adresse de l'assuré(e)
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
demande d'accord préalable
maternité date présumée de début de grossesse ou date d'accouchement
accident du travail ou maladie professionnelle date
accident du travail/maladie professionnelle
assurances maladie, maternité ou
acte en rapport avec une ALD : oui non maladie
acte urgent : oui non
actes réalisés en série, au-delà du seuil fixé par décision de l'Uncam, en raison de la situation médicale
numéro d’immatriculation
DIAD
DIAD S3108f
à adresser au service médical
et destiné au
à l'art .162-1-7 du Code de la sécurité sociale, art. L.315-2, L.442-5 et R.162-52 du Code de la sécurité sociale
(les 2 volets sont à compléter et à envoyer par le praticien au service médical - voir notice) . L
date signature
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
identification du praticien dispensant les actes et de la structure dans laquelle il exerce
Liste des actes et des prestations visés
(à compléter lorsque la demande est établie par un(e) auxiliaire médical(e) - joindre la prescription ou sa copie) identification du prescripteur
date
accord convocation éventuelle refus
- d'ordre administratif - motif : .....................................................
- d'ordre médical
................................................................................................................
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
12040
Découpe
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
S P E C I M E N VOLET B
à adresser et à conserver
date de réception :
(indiquer, ci-après, le code de l'acte ou la lettre-clé et son coefficient ainsi que le nombre de séances)
actes devant être dispensés
conditions de prise en charge des actes
personne recevant les soins et assuré(e)
nom et prénom
(à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))
nom et prénom
date de naissance
personne recevant les soins
assuré(e)
adresse de l'assuré(e)
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
demande d'accord préalable
accident du travail/maladie professionnelle
assurances maladie, maternité ou
acte nécessitant d'être réalisé à domicile : oui non
date de la prescription médicale
maternité date présumée de début de grossesse ou date d'accouchement
accident du travail ou maladie professionnelle date
acte en rapport avec une ALD : oui non maladie
acte urgent : oui non
date signature
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
actes réalisés en série, au-delà du seuil fixé par décision de l'Uncam, en raison de la situation médicale
numéro d’immatriculation
numéro d’immatriculation
partie confidentielle réservée à l'information du médecin conseil
le praticien dispensant l'acte doit indiquer ci-dessous les éléments médicaux justifiant l'acte ou la série d'actes IMPORTANT
n° *0 4
cerfa
DIAD
DIAD S310
identification du praticien dispensant les actes et de la structure dans laquelle il exerce
(Ce formulaire ne doit pas être utilisé pour les soins les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale) dentaires,
au service médical
à l'art .162-1-7 du Code de la sécurité sociale, art. L.315-2, L.442-5 et R.162-52 du Code de la sécurité sociale
(les 2 volets sont à compléter et à envoyer par le praticien au service médical - voir notice) . L Liste des actes et des prestations visés
(à compléter lorsque la demande est établie par un(e) auxiliaire médical(e) - joindre la prescription ou sa copie) identification du prescripteur
avis du médecin conseil
date
accord convocation éventuelle refus
- d'ordre administratif - motif : .....................................................
- d'ordre médical
................................................................................................................
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
12040
8f
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
S P E C I M E N