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Thèmes du document : Sécurité sociale, Famille, Assurance,
en attente
cerfa Réf. S 5186i – 08/2022
Cette notice a été réalisée
pour vous aider à compléter
votre demande.
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N o u s s o m m e s l à p o u r v o u s a i d e r
Demande
d’allocation de veuvage Réf. S 5186i – 08/2022
II
Notice – Demande d’allocation de veuvage
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code de la sécurité sociale
►Ce formulaire vous permet de demander votre allocation de veuvage auprès de l’Assurance
retraite pour l’ensemble des activités que votre conjoint a pu exercer en tant que : ■ salarié relevant de l’Assurance retraite ;
■ salarié relevant du régime agricole ;
■ exploitant agricole ;
■ travailleur indépendant relevant de l’Assurance retraite.
►À savoir avant de demander votre demande d’allocation L’allocation de veuvage est une aide financière temporaire destinée à protéger les conjoints survivants
qui n’ont pas l’âge pour prétendre à une retraite de réversion.
►Les conditions suivantes doivent être remplies
● votre conjoint est décédé ou a été déclaré absent par jugement du tribunal judiciaire ; ● votre conjoint décédé doit avoir été affilié à titre obligatoire ou volontaire, à l’Assurance retraite pendant une période d’au moins 3 mois (continue ou discontinue) au cours des 12 mois qui précèdent le mois du décès ou il se trouvait dans une des situations suivantes: titulaire de l’allocation aux adultes handicapés (AAH), chômeur indemnisé, retraité, indemnisé en maladie, maternité, invalidité, accident du travail ;
● vous avez moins de 55 ans. Si vous ne remplissez pas la condition d’âge, vous pouvez demander la retraite de réversion ;
● vous n’êtes pas divorcé de votre conjoint décédé, vous n’êtes pas remarié, vous n’avez pas conclu un pacte civil de responsabilité, vous ne vivez pas en couple ;
● vous n’avez pas de ressources ou vos ressources sont inférieures à un montant déterminé ; ● vous devez résider en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer (Guadeloupe, Guyane, Martinique, Réunion, Mayotte), en Polynésie, en Nouvelle-Calédonie au moment de votre demande. En application des règlements européens ou de certains accords internationaux de sécurité sociale, d’autres lieux de résidence sont possibles, selon votre nationalité ou celle de votre conjoint décédé. Des informations sont disponibles sur le site lassuranceretraite.fr (la condition de résidence n’est pas requise si votre conjoint décédé relevait de l’assurance vieillesse volontaire).
►À noter
L’allocation en cours de service peut se cumuler avec certains revenus d’activité professionnelle : salariée, non salariée, formation, création ou reprise d’une entreprise. Ces revenus peuvent faire l’objet d’un abattement pendant 12 mois, consécutifs ou non, si l’activité a débuté au plus tôt le 1er jour du mois du dépôt de la demande d’allocation de veuvage.
►Auprès de quel organisme déposer votre demande ?
Cette demande doit être complétée, signée et accompagnée de tous les justificatifs demandés (voir page IV). Vous devez déposer votre demande dans un délai de 2 ans à compter du premier jour du mois du décès ou du jugement déclaratif d’absence.
Si vous résidez en France, vous devez adresser votre demande d’allocation de veuvage par courrier au Centre national de traitement de l’allocation veuvage à l’adresse suivante : Carsat Bourgogne – Franche-Comté
Centre national de traitement de l’allocation veuvage – 21044 Dijon cedex
Si vous résidez à l’étranger, vous devez adresser votre demande d’allocation de veuvage par courrier à l’adresse suivante :
Caisse nationale d’assurance vieillesse
15 avenue Louis Jouhanneau – 37078 Tours cedex 2
►Le point de départ de votre allocation
Le point de départ de l’allocation de veuvage sera fixé au 1er jour du mois au cours duquel est survenu
le décès.
Important : passé le délai de 2 ans suivant le décès ou le jugement déclaratif d’absence, nous ne pourrons plus accepter votre demande.
Pour en savoir plus, consultez notre site internet ou contactez votre conseiller retraite.
cerfa
en attente Réf. S 5186i – 08/2022
III
Notice – Demande d’allocation de veuvage
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code de la sécurité sociale
►Paiement L’allocation de veuvage est versée pendant 2 ans à partir du 1er jour du mois qui comprend le décès. Si vous
avez au moins 50 ans à la date du décès, l’allocation est prolongée jusqu’à votre 55e anniversaire.
Le montant de l’allocation est fixé forfaitairement. Il peut être réduit en fonction de vos ressources. Le paiement de l’allocation peut être suspendu si vous ne remplissez plus l’une des conditions (ressources, résidence, vie maritale, etc.).
L’allocation est supprimée le 1er jour du mois qui suit votre remariage ou votre 55e anniversaire.
►Quelles sont les ressources à déclarer ? Vous devez déclarer vos ressources personnelles perçues en France et/ou dans un autre pays.
Afin d’étudier votre demande, vous devez nous indiquer le montant brut mensuel de vos ressources (sauf pour les revenus professionnels des non-salariés pour lesquels vous devez indiquer un montant brut annuel) pour les 3 mois précédant le décès de votre conjoint si le point de départ de l’allocation est fixé au 1er jour du mois du décès. Sinon, les ressources à indiquer sont celles des 3 mois précédant la demande d’allocation.
►Sont à déclarer :
1. salaires, traitements, vacations, commissions ;
2. revenus professionnels des non-salariés (bénéfices industriels ou commerciaux [BIC], bénéfices non commerciaux [BNC], bénéfices agricoles [BA], micro BIC/BNC, etc.) : indiquez le montant annuel retenu par l’administration fiscale ;
3. indemnités versées par la caisse d’assurance maladie (indemnités journalières de maladie, accident du travail, maladie professionnelle, maternité, paternité, adoption) ;
4. allocations chômage ou préretraite versées par Pôle emploi ou votre employeur ;
5. pensions, retraites, rentes personnelles et de réversion de base (y compris la majoration de retraite de réversion) tous régimes : pension d’invalidité, rente d’accident du travail, rente d’ascendant, etc.) précisez les noms et adresse des organismes payeurs et vos références ;
6. retraites complémentaires personnelles et de réversion tous régimes : précisez les noms et adresse des organismes payeurs et vos références ;
7. prestations diverses (pension d’invalidité, rente d’accident du travail, pension de veuves de guerre, etc.) : précisez les noms et adresse des organismes payeurs et vos références ;
8. allocations (allocation du fonds de solidarité anciens combattants, allocation pour enfant à charge de la caisse des dépôts et consignation, etc. SAUF allocation adulte handicapé [AAH] et ses compléments, revenu de solidarité active [RSA], allocation d’aide sociale) : précisez les noms et adresse des organismes payeurs et vos références ;
9. autres revenus (prestation compensatoire suite à divorce, rente viagère issue d’un contrat d’assurance vie ou d’une vente en viager, revenus de la mise en gérance d’un commerce ou d’un fonds artisanal, avantages en nature, etc.) : indiquez la nature du revenu déclaré.
Pour les rubriques 10 et 11 : biens dont vous êtes propriétaires, avez l’usufruit ou avez fait donation depuis moins de 10 ans :
10. biens immobiliers : maisons, appartements, immeubles, terrains, commerces, etc. (y compris ceux mis en location), SAUF votre habitation principale et les bâtiments d’exploitation agricole : indiquez la nature, l’adresse et la valeur actuelle des biens déclarés :
● si les biens sont indivis, en copropriété, en nue-propriété ou en usufruit, indiquez la valeur totale du bien et votre part,
● si vous êtes commerçant ou artisan ou exploitant agricole en activité ou si le commerce/l’entreprise est en gérance, précisez la valeur du fonds et, le cas échéant, la valeur des murs ;
11. biens mobiliers : placements d’argent tels que PEL, LEP, Livret A, etc., d’actions ou d’avoirs tels que les Sicav, bons du trésor, comptes rémunérés, titres, actions, obligations, indemnités de départ attribuées à certains artisans, commerçants et exploitants agricoles, le capital non réinvesti de la vente d’un bien, etc.) : indiquez la nature et la valeur actuelle des biens déclarés.
Vous êtes tenu de nous signaler tout changement de résidence ou toute modification de vos ressources ou de votre situation familiale.
cerfa
en attente Demande d’allocation de veuvage
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code de la sécurité sociale
IV
Notice – Demande d’allocation de veuvage
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code de la sécurité sociale
cerfa
en attente
Réf. S 5186i – 08/2022
Carsat Bourgogne-Franche-Comté
Centre national de traitement de l’allocation veuvage
21044 Dijon cedex
lassuranceretraite.fr 3960 (service gratuit + prix appel)
De l’étranger, composez le +33 9 71 10 39 60.
►Justificatifs à joindre dans tous les cas ■ une photocopie d’un justificatif d’état civil (voir ci-dessous) ;
■ une photocopie du livret de famille ou de l’acte de mariage ;
■ un relevé d’identité bancaire (RIB) ou de caisse d’épargne (Rice) ;
■ une photocopie de votre dernier avis d’impôt sur le revenu ou votre avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu.
►Pièces justificatives obligatoires à joindre en fonction de votre situation
En fonction de votre situation Vous devez fournir une photocopie lisible
Si vous êtes de nationalité française,
ou ressortissant de l’Union européenne*,
de l’Islande, du Liechtenstein, de la Norvège
ou de la Suisse
► votre carte d’identité, ou passeport, ou toute autre pièce justificative d’état civil et de nationalité
Si vous êtes d’une autre nationalité ►
toute pièce justifiant de votre état civil et de
la régularité de votre séjour, en cours de validité :
titre de séjour ou récépissé de votre demande
Si vous avez cessé votre activité au cours des
3 mois avant cette demande ou avant le décès
de votre conjoint ►
le justificatif de votre cessation d’activité
Si vous avez créé votre entreprise durant cette
période ► le justificatif de votre création d’entreprise
Si votre conjoint n’était pas retraité,
en fonction de sa situation
Vous devez fournir une photocopie lisible
pour 3 mois au cours des 12 mois précédant son décès.
Votre conjoint était salarié relevant de l’Assurance
retraite ► ses bulletins de salaire
Votre conjoint était salarié relevant de l’Assurance
retraite et en arrêt de travail pour raison de santé► ses décomptes d’indemnités journalières
Votre conjoint était au chômage ► ses attestations du Pôle emploi
Votre conjoint était titulaire d’une rente accident
du travail ou d’une pension d’invalidité ►
- ses avis de paiement et la notification de sa rente
accident du travail ou de sa pension d’invalidité
- les décomptes d’indemnités journalières (ou une
attestation) délivrés par votre caisse primaire
d’assurance maladie pour les 2 dernières années
Votre conjoint était titulaire de l’allocation
aux adultes handicapés ►
son dernier avis de paiement de l’allocation
aux adultes handicapés
Votre conjoint avait cotisé à l’assurance
volontaire ►
une quittance attestant le paiement
de ses cotisations
Votre conjoint avait interrompu son activité
salariée pour toute autre raison ►
un document justifiant la raison de son interruption
de travail
* Liste des pays de l’Union européenne
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Slovaquie, Slovénie, Suède 1
cerfa
en attente
Réf. S 5186i – 08/2022
Demande d’allocation de veuvage
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code de la sécurité sociale
Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
Pour les pièces justificatives, nous adresser des photocopies de bonne qualité. Ne pas les scotcher ou les agrafer, ni les surligner en couleur.
Votre identité
N° de sécurité sociale (13 chiffres) :
Madame Monsieur
Nom de famille (de naissance) :
Nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu ; ex. : nom du conjoint) :
Prénoms (soulignez votre prénom usuel) :
Date de naissance : Votre nationalité :
Commune de naissance (indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)
Département de naissance :
Pays de naissance :
Vos coordonnées
Adresse :
Complément d’adresse (bât., esc., étage, lieu-dit) :
Code postal :
Commune :
Pays :
Adresse e-mail* :
Téléphone* :
Votre situation de famille actuelle
célibataire marié pacsé en concubinage
depuis le
divorcé séparé veuf
depuis le :
conjoint porté disparu depuis le
* Les données de contact collectées sont destinées à faciliter l’instruction de votre demande en cas de besoin d’échanges dans le cadre de nos missions de service public. Les destinataires de ces données sont les régimes de retraite de base concernés par la demande d’allocation de veuvage. Les données collectées sont conservées le temps nécessaire au versement de la prestation.
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aa aa aaaa aa aa aaaa Demande d’allocation de veuvage
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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Réf. S 5186i – 08/2022
4. Votre conjoint décédé ou disparu
N° de sécurité sociale (13 chiffres) :
Madame Monsieur
Nom de famille (de naissance) :
Nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu ; ex. : nom du conjoint) :
Prénoms (soulignez votre prénom usuel) :
Date de naissance :
Nationalité :
Commune de naissance (indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) :
Département de naissance :
Pays de naissance :
Date de décès ou de disparition
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aa aa aaaa Demande d’allocation de veuvage
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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Réf. S 5186i – 08/2022
5. L’activité de votre conjoint
Votre conjoint avait-il demandé ou percevait-il une retraite de l’Assurance retraite ?
oui non Si oui, no de retraite
Nom de la caisse de retraite :
Son adresse :
Si oui, passez directement au bas de cette page, datez et signez.
Si non, complétez ci-dessous.
Merci de nous indiquer sa situation au cours des 12 mois avant son décès ou sa disparition
Cochez les cases correspondant à sa situation
Votre conjoint était :
salarié relevant de l’Assurance retraite salarié relevant du régime agricole
exploitant agricole autres, précisez :
travailleur indépendant relevant de l’Assurance retraite
Votre conjoint était salarié en France oui non
Si oui, jusqu’à quelle date ?
Votre conjoint avait interrompu son travail ...................................................................................... oui non précisez la raison (par exemple : maladie, chômage, formation, etc.)
Votre conjoint cotisait à l’assurance volontaire pour le risque vieillesse ..................................... oui non
Votre conjoint était affilié à l’assurance vieillesse du parent au foyer destinée aux bénéficiaires de certaines prestations familiales ...................................................... oui non (par exemple : bénéficiaire du complément familial, de l’allocation pour jeune enfant, etc.)
Votre conjoint habitait hors de France .............................................................................................. oui non
précisez le pays :
précisez la période : du au
Votre conjoint exerçait une activité hors de France ........................................................................................... oui non
précisez le pays :
précisez la période : du au
Partie réservée au conseiller retraite
1re intervention le demande délivrée le réception le
Je soussigné certifie avoir vérifié à l’aide des pièces justificatives valables que le demandeur m’a présentées, la conformité des renseignements fournis sur sa nationalité, son état civil et celui de son conjoint.
Fait le
Signature du conseiller retraite :
Cachet de l’organisme :
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aa aa aaaa aa aa aaaa Déclaration – Demande d’allocation de veuvage
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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Demande d’allocation de veuvage
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code de la sécurité sociale
cerfa
en attente
Réf. S 5186i – 08/2022
Carsat Bourgogne-Franche-Comté
Centre national de traitement de l’allocation veuvage
21044 Dijon cedex
lassuranceretraite.fr 3960 (service gratuit + prix appel)
De l’étranger, composez le +33 9 71 10 39 60. 5 5
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en attente
Carsat Bourgogne-Franche-Comté
Centre national de traitement de l’allocation veuvage
21044 Dijon cedex
lassuranceretraite.fr 3960 (service gratuit + prix appel)
De l’étranger, composez le +33 9 71 10 39 60. Réf. S 5186i – 08/2022
Déclaration – Demande d’allocation de veuvage
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code de la sécurité sociale
Nom et prénoms :
No de sécurité sociale :
Allocation de veuvage – Déclaration de ressources
Madame, Monsieur,
Pour me permettre d’examiner vos droits à l’allocation de veuvage, je dois connaître vos ressources perçues en France et/ou dans un autre pays.
Les ressources à indiquer sont celles des 3 mois précédant le décès de votre conjoint si le point de départ de l’allocation est fixé au 1er jour du mois du décès. Sinon, les ressources à indiquer sont celles des 3 mois précédant la demande d’allocation.
Par exemple, si le point de départ de l’allocation est fixé le 1 er avril d’une année, vous devez indiquer vos ressources des mois de janvier, février et mars.
Pour vous aider à établir votre déclaration de ressources, reportez-vous aux informations figurant sur les pages Ill et IV de la notice, notamment le détail des ressources à exclure.
S’il vous manque de la place pour certaines rubriques, utilisez une page blanche que vous joindrez à votre déclaration.
Enfin, n’oubliez pas de joindre la photocopie de votre dernier avis d’impôt sur le revenu ou votre avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu.
Recevez, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.
Votre conseiller retraite,
aaaaaaaaaaaaaaa
cerfa
en attente Déclaration – Demande d’allocation de veuvage
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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en attente
Réf. S 5186i – 08/2022
Avant de compléter votre déclaration, lisez attentivement les informations figurant en page 5 et reportez vous à la notice d’information en pages III et IV.
►Vous devez préciser les mois concernés et inscrire dans chaque colonne le montant brut de vos revenus personnels perçus en France et/ou dans un autre pays (y compris ceux versés
par une organisation internationale).
3 mois civils avant cette demande 3 mois civils avant le décès
Mois de Mois de Mois de Mois de Mois de Mois de
1 – Salaires et gains assimilés
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2 – Revenus professionnels des non-salariés (inscrivez le montant annuel retenu par l’administration fiscale)
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3 – Indemnités maladie
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4 – Allocations chômage
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5 – Pensions, retraites, rentes, retraites complémentaires personnelles (indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les prestations ainsi que la/les références)
Organisme :
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6 – Retraites de réversion de base
(indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les prestations ainsi que la/les références)
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€ € € € € € Déclaration – Demande d’allocation de veuvage
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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en attente
Réf. S 5186i – 08/2022
7 – Retraites de réversion complémentaires
(indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les prestations ainsi que la/les références)
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8 – Allocations : allocation amiante, etc.
(indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les prestations ainsi que la/les références)
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€ € € € € €
9 – Autres revenus : pension alimentaire, prestation compensatoire, etc. (indiquez la nature de la prestation ainsi que les noms et adresses des organismes ou des personnes servant la/les prestations ainsi que la/les références)
€ € € € € €
€ € € € € €
►Vos biens personnels (si la succession n’est pas réglée, n’indiquez pas les biens issus de la communauté)
10 – Biens immobiliers : maisons, appartements, terrains, commerces, etc. (à l’exclusion de votre habitation principale et des bâtiments de l’exploitation agricole)
■ Précisez la nature du bien immobilier déclaré et s’il y a lieu indivis, nue-propriété ou usufruit :
Adresse Valeur actuelle
€ Déclaration – Demande d’allocation de veuvage
Au titre des articles L. 356-1 à L. 356-4, D. 356-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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en attente
Réf. S 5186i – 08/2022
Habitez-vous la maison dont vous êtes propriétaire ? oui non
Une partie de cette maison est-elle louée ? oui non
Si oui, valeur de la partie louée €
■ Donations : avez-vous fait une donation de biens immobiliers depuis moins de 10 ans ? oui non
Date de la donation :
Lien de parenté avec le bénéficiaire de la donation :
Précisez la nature du bien immobilier donné
(maison, appartement, terrain) Adresse Valeur actuelle
€
11 – Biens mobiliers : livrets d’épargne, titres, actions, obligations, capitaux d’assurance
■ Précisez la nature du bien mobilier : Valeur actuelle
€
€
€
€
€
€
€
€
€
■ Donations : avez-vous fait une donation de biens mobiliers depuis moins de 10 ans ? oui non
Date de la donation :
Lien de parenté avec le bénéficiaire de la donation :
■ Précisez la nature du bien mobilier donné (livrets d’épargne, titre actions, etc.) Valeur actuelle
€
€
€
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette demande. Je m’engage : - à faciliter toute enquête pour les vérifier ;
- à vous faire connaître immédiatement toute modification de ma situation. Je reconnais être informé qu’une vérification de l’exactitude de mes déclarations et de l’authenticité des documents produits à l’appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit de communication prévu par les articles L. 114-19 à L. 114-21 du code de la sécurité sociale.
Fait à : Le :
Conformément au droit à la protection des données, vous disposez de droits sur vos données personnelles (d’information, d’accès, de rectification, de limitation et, dans certains cas, d’effacement, d’opposition, de retirer votre consentement, de portabilité, de ne pas faire l’objet d’une décision fondée exclusivement sur un traitement automatisé et de donner des directives sur le sort de vos données après votre mort). Vous pouvez les exercer auprès du Délégué à la protection des données (DPO) de votre caisse de retraite de rattachement. Pour plus d’information et retrouver les coordonnées des DPO, rendez-vous sur lassuranceretraite.fr rubrique Informatique et Libertés. Si vous estimez, après l’avoir contacté que vos droits ne sont pas appliqués, vous pouvez adresser une réclamation en ligne à la Cnil ou par voie postale. La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir des avantages indus (art. 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 à 441-9 du code pénal). En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de déclaration d’un changement de situation ayant abouti au versement ou non de prestations indues, peut faire l’objet d’une pénalité financière en application de l’article L. 114-17 du code de la sécurité sociale.
Vous venez de remplir votre demande d’allocation de veuvage. Pour que votre dossier soit complet, vous devez obligatoirement joindre les pièces indiquées dans les informations pratiques
(page III de la notice jointe).
Votre signature :
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