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Thèmes du document : Famille, Médias, Protection de l'enfance,
Groupe Scolaire Georges Lamarque
FICHE DE RENSEIGNEMENTS PERISCOLAIRES
ANNEE SCOLAIRE 2025/2026
Pour les nouveaux inscrits uniquement :
Veuillez fournir un justificatif de domicile et le livret de famille.
ELEVE
Nom : Prénom : Sexe :
Né(e) le : __/__/____ Lieu de naissance :
Nationalite :
Inscription en classe de : Date effective de rentrée :
RESPONSABLES LEGAUX
Responsable légal : Responsable 1 - Responsable 2 - Tuteur
Nom : Prénom :
Né(e) le : __/__/____
Adresse :
Facturer à cette adresse
Téléphone domicile : Portable : Téléphone travail :
Email : Profession : Code profession :
Situation familiale : Autorité parentale : Oui Non
Quotient familial (Fournir Attestation 2025) : N° allocataire CAF :
Autre responsable légal : Responsable 1 - Responsable 2 - Tuteur
Nom : Prénom :
Né(e) le : __/__/____
Adresse :
Facturer à cette adresse
Téléphone domicile : Portable : Téléphone travail :
Email : Profession : Code profession :
Situation familiale : Autorité parentale : Oui Non
MEDICAL
Personnes à contacter en cas d'urgence :
Responsable 1 Responsable 2 Autre
Si autre : Nom : Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville : Téléphone :
Divers :
Régime Social : Régime Général MSA Autre
P.A.I. : (Projet d'Accueil Individualisé) Oui Non si oui, est-ce un PAI alimentaire ? Oui Non
SORTIE
Personnes autorisées à prendre l'enfant à la sortie sur présentation d'une pièce d'identité :
Responsable 1 Responsable 2 Autre
Si autre :
Nom Prénom Téléphone / Portable Lien avec l'enfant AUTRES INFORMATIONS
Vous désirez inscrire votre enfant annuellement à la cantine
et/ou en garderie :
Désignation Lu Ma Me Je Ve
Cantine
Lu Ma Me Je Ve
Garderie de 7h20 à 7h50
Garderie de 7h50 à 8h25
Garderie midi (panier repas) enfant avec PAI
Garderie soir de 16h30 à 17h00
Garderie soir de 17h00 à 17h30
Garderie soir de 17h30 à 18h00
Garderie soir de 18h00 à 18h30
Repas froid
J'autorise le fait que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) lors des activités
péri-scolaires dans le cadre de publication communale (papier ou internet) ainsi que la presse locale
Oui Non
Je soussigné, Mr ou Mme .................... responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et
autorise le responsable de la garderie et/ou du restaurant scolaire à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements
médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
J’ai pris connaissance et j’accepte le règlement intérieur du périscolaire de la ville de Grézieu-La-Varenne consultable
sur le portail famille et sur le site http://www.mairie-grezieulavarenne.fr/ ou à l’accueil de la mairie.
Date : Signature du responsable légal : Tampon de la mairie :