unknown - FORMULAIRE inscription registre Canicule Plan Dalerte

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unknown - FORMULAIRE inscription registre Canicule Plan Dalerte Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Querrien. Lien du pdf (unknown - FORMULAIRE inscription registre Canicule Plan Dalerte)Thèmes du document : Données personnelles, Santé, Institutions publiques, S’inscrire au registre nominatif et renseigner

tous les champs du formulaire est facultatifs.

L’inscription permet un service personnalisé, ce qui

n’exclut aucune personne de bénéϐicier des secours.

FICHE D’INSCRIPTION

AU REGISTRE NOMINATIF

PLAN D’ALERTE ET D’URGENCE

(dont le plan canicule)

au proϐit des personnes âgées et des

personnes handicapées

EN CAS DE RISQUES EXCEPTIONNELS

Dispositif d’alerte ponctuelle à la population

fragile

Prévu par le Code d’action sociale et des familles

Cadre réservé à l’administration

Moyen d’évacuation :

 escaliers  fenêtre  brancard  chaise

 autre _______________________________

Transport :

 assis  debout  allongé

 autre _______________________________

Personne fragile

NOM :

…………………………………….………….

PRENOMS :

…………………………………….………….

Date de naissance : ………………..……………………………..………….

Adresse : ……………………………………………………………….……….

……………………………………….………………………….………………….

Téléphone : ……………………………………………………………….……

Responsable légal

NOM :

…………………………………….………….

PRENOMS :

…………………………………….………….

…………………………………….………….

Adresse : ……………………………………………………………….……….

……………………………………….………………………….………………….

Téléphone portable : …………….…………………………...…………….

Téléphone ϐixe : ……………………………………………….………….….

Téléphone professionnel : ……………………………………………….

Adresse employeur : ……………………………..…………………….….

Personne à prévenir en cas

d’urgence

NOM :

…………………………………….………….

PRENOMS :

…………………………………….………….

…………………………………….………….

Adresse : ……………………………………………………………….……….

……………………………………….………………………….………………….

Téléphone portable : …………….…………………………...…………….

Téléphone ϐixe : ……………………………………………….………….….

Téléphone professionnel : ……………………………………………….

Adresse employeur : ……………………………..…………………….….

OBSERVATIONS PARTICULIÈRES ……………………………………….………………………….………………….

……………………………………….………………………….………………….

……………………………………….………………………….………………….

……………………………………….………………………….………………….

……………………………………….………………………….………………….

……………………………………….………………………….………………….SANTÉ

Coordonnées médecin traitant

Nom :

…………………………………….………….

Prénom :

…………………………………….………….

Adresse du cabinet :

…………………………………….………….

…………………………………….………….

Téléphone :

…………………………………….………….

AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupes ISO, Ressources)

 1  2  3  4  5  6

Souffrez-vous d’une difϐiculté d’ordre :

 station debout pénible  à mobilité réduite

 fauteuil  canne

 déambulateur  autre ________________

Capacité à comprendre :  oui  non

Suivez-vous un traitement :

 allergique  autre ___________________

 particularité alimentaire ___________________

OBSERVATIONS PARTICULIÈRES :

……………………………………………….…………..…………………

……………………………………………….…………..…………………

……………………………………………….…………..…………………

……………………………………………….…………..…………………

 Je consens à ce que les données relatives à mon état de santé

soient enregistrées dans le « registre nominatif » des personnes à

contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence au

proϐit des personnes âgées et des personnes handicapées en cas de

risques exceptionnels.

Fait à ……………………………, le ………….……..….

Signature

Jours habituels d’absence

du domicile pour prises en

charges en établissement ou

par des proches

cocher la/les case(s) correspondante(s)

à votre situation, préciser les dates et

barrer les jours d’absence

 Lundi  Mardi  Mercredi  Jeudi

 Vendredi  Samedi  Dimanche

Horaires : …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

 Toute l’année

 Vacances scolaires. Précisez les périodes concernées :

……………………………………………………………………………………

Je soussigné(e), M ........................................................................................................... atteste avoir été informé(e), en qualité de personne vulnérable, parents, tuteur, curatelle, ou autre représentant légal [Précisez ……………………………………………………………………………………………………………………..………], que :  l’inscription au registre nominatif n’est soumise à aucune obligation et chaque renseignement de ce questionnaire est facultatif ;

 les informations recueillies seront transmises au CCAS de la commune de Querrien dans le cadre du plan d’alerte et d’urgence au proϐit des personnes âgées et des personnes handicapées en cas de risques exceptionnels, dispositif d’alerte ponctuelle à la population fragile (dont le plan canicule) ;

 cette ϐiche de renseignements a pour vocation d’aider les services publics mobilisés à me porter assistance en cas de nécessité.

Fait à ……………………………………………………, le …………………………….

Signature

Toutes les données recueillies par ce formulaire sont facultatives. Vos données sont traitées uniquement afin d’aider les pouvoirs publics dans la mise en place d’un dispositif d’alerte ponctuelle au bénéfice de la population fragile et l’organisation des secours déclenchés en cas de nécessité (obligation légale, art. L121-6-1 du code de l’action sociale et des familles). Le responsable de ce registre nominatif, mis à jour chaque année, est le Président du CCAS de Querrien. Les destinataires des données recueillies sont le Président, la Vice-Présidente, les agents du CCAS de Querrien, ainsi que, sur sa demande, le Préfet. Conformément à la loi n°78-17 « Informatique et Libertés » et au RGPD, vous disposez de droits d’opposition, d’accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent en vous adressant par courrier à MAIRIE DE QUERRIEN – DPO – 7 Place de l’Église 29310 QUERRIEN ou par courriel à dpo@querrien.org. Pour toutes questions relatives à la protection de vos données personnelles vous pouvez contacter le délégué à la protection des données de la commune à l’adresse suivante : MAIRIE DE QUERRIEN – DPO – 7 Place de l’Église 29310 QUERRIEN.