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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Lunel.
Lien du pdf (unknown - Dossier Inscription Club Ados)
Thèmes du document : Famille, Médias, Télécommunications et internet,
INSCRIPTION AU CLUB ADOS
À déposer au service Jeunesse et Vie Associative
66 avenue des Abrivados 34400 LUNEL Tél : 04 67 87 84 12
Ou à envoyer par mail (recommandé) à : jeunesse@ville-lunel.fr
Les informations demandées dans le présent dossier d’inscription sont obligatoires. Leur défaut de réponse entraînera l’impossibilité de traiter votre dossier correctement et votre inscription d’aboutir. Merci de votre compréhension.
Dossier reçu le : _______________________
Nom : ______________________________ Prénom : ___________________ Sexe: □ M □ F
Né(e) le : ___ / ___ / ___ À : ___________________ N° Département : ______ Pays : ___________
Tél portable de l’enfant : ________________________
RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX
Représentant légal 1
Nom : ____________________________________
Prénom : __________________________________
Né le : ___ / ___ / ___
À : __________________________________ _____
Adresse : N°/Lettre : _______ Voie : _____________
__________________________________________
CP : __________ Ville : _______________________
Tél : ______________________
Mail : ____________________@________________
ENFANT A INSCRIRE
□ Célibataire □ Mariés □ Pacsés □ En concubinage □ Séparés □ Divorcés
□ En instance de divorce □ Veuf(ve)
SITUATION FAMILIALE ACTUELLE DES PARENTS
Nom : _______________________ Prénom : _____________________ Tél : ________________
Lien de parenté : __________________ Autorisé(e) : □ À récupérer □ À contacter
Les informations recueillies sur ce formulaire sont conservées dans un fichier papier par la Commune de Lunel, responsable de traitement pour l’inscription en matière scolaire/périscolaire/extrascolaire. Conformément aux articles 15, 16, 17 et 21 du RGPD, vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Il vous suffit de formuler votre demande à l’adresse suivante : dpo@ville-lunel.fr ou par téléphone au 04 67 87 84 63. Consultez le site https://www.cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits. Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits »Informatique et Liberté » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser un réclamation au CNIL.
PERSONNES AUTORISÉES À RÉCUPÉRER L’ENFANT ET/OU À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE AUTRES QUE LES RESPONSABLES LÉGAUX
1
2
3
4
Représentant légal 2
Nom : ____________________________________
Nom de jeune fille : __________________________
Prénom : __________________________________
Née le : ___ / ___ / ___
À : __________________________________ _____
Adresse : N°/Lettre : _______ Voie : ____________
__________________________________________
CP : __________ Ville : _______________________
Tél : ______________________
Mail : ____________________@________________
□ Enfant placé en famille d’accueil (joindre le document officiel) ● Mise en place d’un PAI (Plan d’Accueil Individualisé) :
□ non □ oui (à joindre au dossier) Daté du : ___ / ___ / ___
● L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
● ALLERGIE(S) :
Alimentaires : Médicamenteuses : Autres (animaux, plantes, pollen) :
□ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non
Si oui, joindre un justificatif précisant la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir.
Le mineur présente-t-il un problème de santé : □ oui □ non Si oui, précisez : ________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5 FICHE SANITAIRE
Les informations recueillies sur ce formulaire sont conservées dans un fichier papier par la Commune de Lunel, responsable de traitement pour l’inscription en matière scolaire/périscolaire/extrascolaire. Conformément aux articles 15, 16, 17 et 21 du RGPD, vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Il vous suffit de formuler votre demande à l’adresse suivante : dpo@ville-lunel.fr ou par téléphone au 04 67 87 84 63. Consultez le site https://www.cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits. Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits »Informatique et Liberté » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser un réclamation au CNIL.
□ ANGINE □ ROUGEOLE □ OTITE □ VARICELLE
□ COQUELUCHE □ RUBÉOLE □ OREILLONS □ SCARLATINE
□ AUTRE
● ASTHME : □ OUI □ NON
Je soussigné(e) (nom et prénom) : _______________________________ , agissant en qualité de
père, mère, tuteur ou tutrice de (nom et prénom de l’enfant) : ___________________________________
né(e) le : ___ / ___ / ___ autorise le personnel à transporter mon enfant dans un véhicule de secours
jusqu’au centre hospitalier le plus proche et le plus adapté ainsi que de lui donner, en cas d’urgence,
tous les soins nécessités par son état. En cas de maladie, les frais nécessités par le traitement de
l’enfant sont à la charge des familles. Les pièces justificatives de ces frais et le dossier seront
adressés à la famille en vue d’un éventuel remboursement.
AUTORISATION DES PARENTS POUR LES SOINS MÉDICAUX 6
● J’autorise mon enfant à partir seul(e) après l’activité et dégage la mairie de Lunel et le personnel
de toutes responsabilités : □ OUI □ NON
●
J’autorise mon enfant à partir seul(e) après 20h : □ OUI □ NON
AUTORISATION DE SORTIE ET DROIT À L’IMAGE 7
Fait à LUNEL Signature :
Le : ___ / ___ / ___
● J’autorise gracieusement la publication d’images et/ou de vidéos de mon enfant dans la presse
locale ainsi que sur les supports de communication de la mairie. □ OUI □ NON