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unknown - Déclaration+de+situation+pour+les+prestations+familiales+et+aides+au+logement Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Chazey-sur-Ain. Lien du pdf (unknown - Déclaration+de+situation+pour+les+prestations+familiales+et+aides+au+logement)Thèmes du document : Famille, Justice et droit, Travail et emploi, Livres V et VIII du code de la Sécurité sociale

Livre III du code de la construction et de l’habitation

Déclaration de situation

pour les prestations familiales

et les aides au logement

11423*06

Emplacement réservé

Date de la demande

DSIT

Page 1/4 IDX P 1005004 U

Votre adresse

Votre adresse complète : _______________________________________________________________________________________

Code postal : Commune : _____________________________________ Pays : __________________________

Numéros de téléphone - Domicile : Autre (travail ou portable) :

Adresse mél : __________________________________________ @ ________________________________________________________

Depuis quelle date résidez-vous à cette adresse ? :

Combien de personnes vivent à votre domicile (y compris vous et votre conjoint) ? : _____________________________________________

• Si vous vivez en couple et que votre conjoint, concubin ou pacsé réside à l’étranger, précisez :

le pays : ________________________________ depuis quelle date :

Pour bénéficier des prestations familiales, vous et vos enfants devez résider habituellement en France, sauf si votre situation relève des règlements communautaires ou d’accords internationaux. !

Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)

Monsieur Madame

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom d’usage : _____________________________________________

(facultatif et s’il y a lieu)

Prénoms (dans l’ordre de l’état civil):

___________________________________________________

Date de naissance :

Lieu de naissance : ville ___________________ département

Ou pays en cas de naissance à l’étranger : _________________

Nationalité :

Française UE, EEE* ou Suisse autre

Numéro de Sécurité sociale :

Date d’entrée en France s’il résidait à l’étranger :

* Cf liste des pays en page 4

S’il est inscrit à la Caf/MSA de son département ou a été

inscrit, au cours des 2 dernières années, en France ou à

l’étranger, auprès d’un organisme versant des prestations ou

avantages familiaux, précisez :

Nom de l’organisme : _________________________________

Pays : ______________________________________________

Numéro d’allocataire ou numéro de dossier :

___________________________________________________

Une seule déclaration de situation suffit, même pour plusieurs demandes de prestations. Répondez à toutes les questions qui vous concernent, joignez toutes les pièces justificatives demandées, n’oubliez pas de dater et signer votre déclaration de situation.

Allocataire

Personne qui demande les prestations familiales et qui est responsable du dossier

Monsieur Madame

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom d’usage : _____________________________________________

(facultatif et s’il y a lieu)

Prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : ________________________

___________________________________________________

Date de naissance :

Lieu de naissance : ville ___________________ département

Ou pays en cas de naissance à l’étranger : _________________

Nationalité :

Française UE, EEE* ou Suisse autre

Numéro de Sécurité sociale :

Date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger :

* Cf liste des pays en page 4

Si vous êtes inscrit à la Caf/MSA de votre département ou

avez été inscrit, au cours des 2 dernières années, en France ou

à l’étranger, auprès d’un organisme versant des prestations

ou avantages familiaux, précisez :

Nom de l’organisme : _________________________________

Pays : ______________________________________________

Numéro d’allocataire ou numéro de dossier :

___________________________________________________

S 7103 j - 10/2013Nom et prénoms

(dans l’ordre de l’état civil)

Date et lieu

ou pays de naissance

Date d’arrivée

au foyer et lien de parenté

(Fille, fils, nièce, neveu, enfant recueilli,

parent, aucun lien...)

Situation actuelle

( Scolarité, apprentissage, activité

professionnelle...*)

Enfant

résidant à

l’étranger

Enfant en

résidence

alternée**

1. ____________________ _____________________

______________________ ______________________ ______________________ _____________________

2. ____________________ _____________________

______________________ ______________________ ______________________ _____________________

3. ____________________ _____________________

______________________ ______________________ ______________________ _____________________

4. ____________________ _____________________

______________________ ______________________ ______________________ _____________________

5. ____________________ _____________________

______________________ ______________________ ______________________ _____________________

Emplacement réservé

Page 2/4 IDX P 1005004 U

2 Déclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement

Situation familiale

Vous vivez en couple

Vous vivez en couple sans être marié ni pacsé depuis le .............................................................. Vous êtes marié depuis le .............................................................................................................. Vous êtes pacsé depuis le ............................................................................................................... Vous avez repris la vie commune depuis le ...................................................................................

Vous vivez seul(e)

Vous êtes célibataire

Vous êtes divorcé depuis le ............................................................................................................ Vous êtes séparé légalement (séparation sans divorce avec intervention du juge) depuis le ....... Vous êtes séparé sans intervention du juge ou avez rompu votre pacs depuis le ......................... Vous êtes veuf ou veuve depuis le .................................................................................................

Enfants à votre charge et autres personnes de votre foyer

Si besoin, vous pouvez déclarer d’autres enfants ou personnes sur papier libre à joindre à ce formulaire.

* Si l’enfant est salarié ou apprenti, précisez son dernier salaire net mensuel et la date de début de son activité, et date de fin de contrat si apprenti. ** En cas de séparation et de résidence alternée d’un ou plusieurs de vos enfants entre votre domicile et celui de l’autre parent, vous pouvez demander le partage des allocations familiales. Téléchargez le formulaire «Enfant(s) en résidence alternée - Déclaration et choix des parents» sur caf.fr ou msa.fr ou demandez-le à votre Caf ou MSA.

Parents séparés

• Si l’autre parent d’un de vos enfants est dans une ou plusieurs des situations suivantes, cochez la(les) case(s) correspondante(s) : il réside dans un des Etats de l’UE, EEE* (hors France) ou en Suisse

il travaille pour un employeur dont le siège est situé dans l’un de ces pays

il perçoit une pension (retraite, invalidité), ou une indemnisation (maladie, chômage) de l’un de ces pays • Une pension alimentaire est-elle fixée et/ou versée pour vos enfants par l’autre parent ? oui non * Cf liste des pays en page 4

Si vous êtes âgé(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) est âgé(e) de moins de 25 ans

Si vous demandez des prestations, vos parents et/ou ceux de votre conjoint ne pourront plus bénéficier des prestations qu’ils perçoivent pour vous en tant qu’enfant à leur charge.

Parents de l’allocataire Parents du conjoint, concubin ou pacsé

L’un de vos parents perçoit-il pour vous

des prestations familiales, Apl, Rsa... ? oui non oui non

Si oui, Nom du parent allocataire : ............................................................................................................................................................. Prénoms : ..................................................................................................................................................................................................... Adresse : ...................................................................................................................................................................................................... Code postal et commune : ...................... .......................................... ......................................... Organisme de prestations familiales : ......................................................................................................................................................... Numéro d’allocataire (s’il en possède un) : ....

Numéro de sécurité sociale : ..................

!Je certifie sur l’honneur l’exactitude de cette déclaration et des documents joints.

Fait à : ___________________________________________ Le :

Si le signataire est un représentant de l’allocataire, précisez ci-dessous

ses nom, prénom, qualité et adresse :

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Vous avez l’obligation de signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration. La Caf/MSA vérifie l’exactitude des déclarations (Article L.114-19 du code de la Sécurité sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration (Articles L.114-9 - dépôt de plainte de la Caisse pouvant aboutir à : travail d’intérêt général, amende ou peine de prison, L. 114-13 - amende, L. 114-17 du code de la Sécurité sociale - prononcé de pénalités).

La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande.

Emplacement réservé

Page 3/4 IDX P 1005004 U

3 Déclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement

Déclaration sur l’honneur

Situation(s) professionnelle(s) actuelle(s)

Allocataire Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)

Salarié (y compris en préretraite progressive) ........ depuis le depuis le

Nature du contrat (Cdd, Cdi, intérim, etc.) . ________________________________________ ____________________________________

Apprenti ...................................................... depuis le depuis le

fin le : fin le :

Stagiaire de la formation professionnelle .. depuis le depuis le

Travailleur indépendant ou employeur ...... depuis le depuis le

Non salarié agricole ................................... depuis le depuis le

Auto-entrepreneur ...................................... depuis le depuis le

Conjoint collaborateur ................................ depuis le depuis le

Pour toutes ces situations, précisez :

S’il y a lieu, le nom de l’employeur ou de l’organisme ________________________________________ ____________________________________

de formation et son adresse : .............................. ________________________________________ ____________________________________

Vous ou votre employeur cotisez en France : à l’Urssaf à la MSA (régime agricole) à l’Urssaf à la MSA (régime agricole)

autre régime, lequel ? ___________________ autre régime, lequel ? _______________

à l’étranger : précisez le pays : ____________________ précisez le pays : _______________

Chômeur (indemnisé ou non)...................... depuis le depuis le

Si indemnisé, précisez l’organisme ............ ____________________________________ ________________________________

S’agit-il de chômage partiel ? .................... oui non oui non

Retraité, pensionné (y compris en préretraite totale) . depuis le depuis le

De quel(s) régime(s) percevez-vous une pension ? ________________________________________ ____________________________________ En maladie .................................................. depuis le depuis le

Autre cas (congé maternité, congé parental, depuis le depuis le

hospitalisation, détention sauf régime de semi-liberté, Précisez la situation : Précisez la situation : longue maladie, etc.).: ................................................. ________________________________________ ____________________________________

Nom et adresse de l’établissement en cas ________________________________________ ____________________________________

d’hospitalisation ou de détention :..................... ________________________________________ ____________________________________

Si pour une de ces situations, les indemnités Nom de l’organisme et pays : Nom de l’organisme et pays : ou pensions sont versées par un pays étranger : ________________________________________ ____________________________________

Etudiant ...................................................... depuis le depuis le

Sans activité professionnelle ...................... depuis le depuis le

depuis toujours depuis toujours

Signature de l’allocataire ou de son représentantPièces à joindre à votre déclaration

4 Déclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement

* Les pays de l’Union européenne (UE) et de l’Espace économique européen (EEE) Allemagne – Autriche – Belgique – Bulgarie – Chypre – Croatie – Danemark – Espagne – Estonie – Finlande – France – Grèce – Hongrie – Irlande – Islande – Italie – Lettonie – Liechtenstein – Lituanie – Luxembourg – Malte – Norvège – Pays Bas – Pologne – Portugal – République Tchèque – Roumanie – Royaume-Uni – Slovaquie – Slovénie – Suède.

Si vous n’êtes pas encore allocataire, veuillez joindre toutes les pièces qui vous sont demandées. Attention, vous pouvez être concernés par plusieurs rubriques.

Si vous êtes déjà allocataire, veuillez joindre uniquement les pièces relatives à votre changement de situation ou à l’arrivée d’une personne à votre foyer.

La Caf ou la MSA est susceptible de vous demander des pièces complémentaires.

** La Caf/MSA vérifie les documents transmis auprès des services du Ministère de l’Intérieur.

Dans tous les cas, pour les nouveaux

allocataires

• un relevé d’identité bancaire (avec code BIC - IBAN) ;

• un formulaire Caf ou MSA de déclaration de ressources de l’avant dernière année civile téléchargeable sur caf.fr ou msa.fr (nécessaire pour étudier vos droits aux prestations sous condition de ressources).

Si vous attendez un enfant • la déclaration de grossesse établie par un praticien.

Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacsé

êtes en chômage partiel

• l’attestation de l’employeur ou la photocopie des bulletins de salaires des mois concernés.

Si vous ou votre conjoint, concubin ou pascsé

êtes au chômage et relevez d’un autre organisme

que Pôle Emploi

• la photocopie de la notification d’attribution ou de refus d’allocation.

Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacsé

êtes pensionné de plusieurs régimes à la fois

(général, agricole...) ou d’un pays étranger

• la photocopie des notifications d’attribution de chacune des pensions (retraite de base et invalidité), y compris de réversion.

Pour vous et toutes les personnes de votre

foyer de nationalité étrangère nées hors de

France

• la photocopie recto-verso de la carte d’identité ou du passeport ou du titre de séjour** en cours de validité ou visa long séjour valant titre de séjour ou, en l’absence d’un de ces documents, carte de ressortissant d’un état de l’UE ou de l’EEE* ou carte du combattant (avec photo) ou livret de circulation.

Si vous êtes de nationalité étrangère autre que

UE, EEE* ou Suisse

• pour vous : la photocopie de votre titre ou document de séjour** en cours de validité ;

• et, pour vos enfants mineurs, s’ils sont nés à l’étranger : la photocopie du certificat de l’Ofii (ex. Anaem) délivré dans le cadre du regroupement familial ou du visa délivré par l’autorité consulaire et comportant le nom de l’enfant si un parent a un titre de séjour avec la mention «Scientifique» ou attestation préfectorale certifiant la régularité du séjour de l’enfant dont un parent est détenteur d’une carte de séjour temporaire avec la mention «Vie privée et familiale» attribuée au titre d’une régularisation exceptionnelle.

Si vous avez à votre charge des enfants majeurs de

nationalité étrangère autre que UE, EEE* ou Suisse

• la photocopie de leur titre ou document de séjour** en cours de validité.

Si vous êtes demandeur d’asile, réfugié,

apatride ou bénéficiaire d’une protection

subsidiaire

• pour vous : la photocopie lisible de votre titre de séjour** en cours de validité ou récépissé constatant l’admission en France au titre de l’asile ou récépissé constatant la reconnaissance d’une protection internationale avec la décision de l’Ofpra ou de la Cour Nationale du Droit d’asile précisant le type de protection accordée ;

• et, pour vous et votre conjoint : la photocopie lisible d’un acte de naissance ou, en l’absence de ce document, du document d’état civil établi par l’Ofpra ;

• et, pour les enfants à votre charge : la photocopie lisible d’un acte de naissance ou, en l’absence de ce document, la photocopie du livret de famille ou du document d’état civil établi par l’Ofpra.