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Document publié le Mercredi 1 janvier 2025
Lien du pdf (unknown - Agglomération - Carcassonne - Fiche Renseignement fichier)
Thèmes du document : Données personnelles, Vieillesse, Famille,
REGISTRE DES PERSONNES VULNERABLES
A remplir par : - la personne âgée ou handicapée ou son (sa) représentant(e) légal(e)
A renvoyer au Centre d’Action Sociale - Mairie de Carcassonne 32, rue Aimé Ramond – 11 000 Carcassonne – ou sur actionsociale@mairie-carcassonne.fr
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE
Nom et Prénom ______________________________________________________
Date de naissance ________________________
Prénom conjoint ________________________Date de naissance conjoint ________________
Adresse ____________________________________________________________
N° téléphone fixe_____________________________portable___________________________
Adresse mail ________________________________________________________
Souhaitez-vous continuer à figurer dans le fichier ? oui non
Situation de famille : vous vivez seul(e) en couple
Carte d’invalidité : oui non
FAMILLE
Nom et Prénom _____________________________________________________________
N° téléphone______________________________ Lien de parenté ___________________
Ville ___________________________________________________________________
Nom et Prénom _____________________________________________________________
N° téléphone______________________________ Lien de parenté ___________________
Ville ___________________________________________________________________
PERSONNE A PREVENIR EN PRIORITE
Qualité Famille Ami Voisin
Nom et Prénom ___________________________________________________________
N°téléphone______________________________________________________________ RENSEIGNEMENTS DIVERS
Médical
Médecin Nom : ___________________
Infirmier (ère) Nom : ____________________ ou groupe médical : __________________
Service à domicile : oui non
Vous bénéficiez de :
• Services Ménagers ? oui non Fréquence hebdomadaire : ___________
Organisme : CIAS Autre__________________
• Auxiliaire de vie? oui non Fréquence hebdomadaire : ___________
Organisme : CIAS Autre__________________
• Soins Infirmiers à domicile ? oui non Fréquence hebdomadaire : ___________
Organisme : CIAS Autre___________________
• Télé sécurité ? oui non
Organisme : CIAS Autre_____________________
• Repas à domicile ? oui non Fréquence hebdomadaire : ___________
Organisme : CIAS Autre__________________
Vous disposez de : Ventilateur , climatisation
Appareil électrique médical vital : ……………………………………………….
Absences prévues : oui non
Dates : : ____________________________________________________________
INFORMATIONS DIVERSES
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Fait à Carcassonne, le Signature
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier par le service des Affaires Sociales pour les inscriptions le registre municipal des personnes à risque. Elles sont conservées durant le temps de la réalisation de la finalité (jusqu’au départ du domicile) et sont destinées au service des affaires sociales.
Conformément à la loi « informatique et libertés » de 1978 modifiée et au règlement européen [RGPD 2016/679], vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : actionsociale@mairie-carcassonne.fr