unknown - s6200 homol ix 17 rempl

Documents similaires

unknown - s6200 homol ix 17 rempl

unknown - s6200 homol ix 17 rempl

unknown - s6200 homol ix 17 rempl

unknown - s6200 homol ix 17 rempl

unknown - s6200 homol ix 17 rempl

unknown - s6200 homol ix 17 rempl

Acte - s3108.cnam homol avril 2018 spec non remp sec

unknown - S3708

unknown - s3202 homol ix 17 rempl

Déliberation - 2024.6.sante

unknown - s6200 homol ix 17 rempl Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Torchefelon. Lien du pdf (unknown - s6200 homol ix 17 rempl)Thèmes du document : Sécurité sociale, Travail et emploi, Santé, EMPLOYEUR

DÉCLARATION

N° 14463*03

Nom et prénom ou raison sociale de l'employeur

Adresse

Conséquence s : SANS ARRÊT DE TRAVAIL AVEC ARRÊ T DE TRAVAIL (*)

Nom et prénom

Adresse

L’accident a-t-il été causé par un tiers ?

Si OUI, nom et adresse du tiers

Société d’assurance du tiers

S6200i

L’EMPLOYEUR ENVOIE À LA CAISSE PRIMAIRE DE RÉSIDENCE HABITUELLE DE L’ASSURÉ(E) LES TROIS PREMIERS VOLETS DE LA PAR LETTRE RECOMMANDÉ E DECLARATION

RÉCEPTION AU PLUS TARD 48 HEURES (non compris les dimanches et jours fériés)

LA VICTIME

LE TIERS

OUI

N° SIRET de l’établissement d'attache

N° d’immatriculation À défaut, sexe

Nom et prénom (nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s’il y a lieu))

Française

Nationalité

Autre

Date d’embauche

Ancienneté dans le poste de travail

Profession

Date de naissance

N° de Téléphone

Code postal

Adresse

Code postal

(*) : Important, si l’accident a entraîné un arrêt, remplissez immédiatement l’attestation de salaire S 6202.

Nom du service de santé au travail

F M

Contrat de travail : CDI CDD Apprenti/Elève Intérimaire Autre

heure

H mn

Horaire de travail de la victime le jour de l’accident de à et de à H mn H mn H mn H mn

Date

constaté Accident

connu

sous le N°

le heure par l’employeur par ses préposés décrit par la victime H mn {

Un rapport de police a-t-il été établ i ? OUI

EEE, Suisse

(Articles L. 441-1 à L. 441-4 et articles R. 441-2, R. 441-3, R. 441-5 et R. 441-11 du Code de la sécurité sociale)

Le témoin

Lieu de l’accident

(Nom et adresse du lieu de l'accident

ou Nom et adresse du chantier)

Numéro de SIRET du lieu de l'accident

D'ACCIDENT DU TRAVAIL D'ACCIDENT DE TRAJET

Qualification professionnelle

N° de risque Sécurité Sociale

Siège des lésions

Nature des lésions

(cocher la case correspondante)

Eventuelles réserves motivées (joignez, si besoin, une lettre d'accompagnement)

Nom et prénom du signataire

Qualité

Fait à le

Signature

L’accident a-t-il fait d’autre(s) victime(s) ? OUI NON La victime a été transportée à :

l'accident est inscrit au registre d'accidents du travail bénins, le

(se reporter à la notice)

LE TEMOIN ou LA PREMIERE PERSONNE AVISEE

ou la 1ère personne avisée (en cas d'absence de témoin)

Adresse

Lieu de travail habituel

Lieu de travail occasionnel

Précisions complémentaires sur le lieu de l’accident et/ou sur le temps

Lieu du repas

Au cours du trajet entre le domicile et le lieu de travail

Au cours du trajet entre le travail et le lieu du repas

Au cours d'un déplacement pour l'employeur

(se reporter à la notice)

Code postal

NON

Activité de la victime

lors de l'accident

(Indiquez le SIRET du lieu de l'accident si celui-ci est survenu

Nature de l’accident

Objet dont le contact

a blessé la victime

DAT-PRE

DAT-PRE

DÉCÈS

NON

par qui ?

A VEC ACCUSÉ DE

LES INFORMATIONS RELATIVES A L'ACCIDENT

(se reporter à la notice)

dans un autre établissement que celui d'attache de la victime.)

APRES AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE L'ACCIDENT ET CONSERVE LE QUATRIEME VOLET. .

L’EMPLOYEUR (établissement d’attache permanent de la victime)

{

Code postal

Lieu-dit

Lieu-dit

Lieu-ditDÉCLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL

NOTICE D’UTILISATION

N° 50261#04

NOTICE S6200i

OU D'ACCIDENT DE TRAJET

DA -PRE

Un(e) salarié(e) de votre entreprise vient d’être victime d’un accident du travail ou de trajet. A cette occasion, vous êtes soumis(e) à certaines obligations, notamment celle de déclarer cet accident à l ''Assurance Maladie.

Envoyez, à la CAISSE PRIMAIRE DU LIEU DE RESIDENCE HABITUELLE de la victime les 3 premiers volets* de ce formulaire, PAR LETTRE RECOMMANDEE AVEC

Dans le cas d’un accident avec ARRET DE TRAVAIL, merci d'établir l’ATTESTATION DE SALAIRE référencée S 6202 dans le meilleur délai afin de permettre à la caisse primaire

L’EMPLOYEUR (établissement d’attache permanent de la victime)

Dans tous les cas, indiquez le SIRET de l’établissement d’attache, ainsi que les coordonnées du Service inter-entreprises de santé au travail (Médecine du travail) dont relève cet établissement d’attache, ou, le cas échéant, celles du service de santé intégré dans l’entreprise.

Dans le cas d’un accident survenu lors d’une mission d’intérim, indiquez le SIRET de l’agence où est inscrite la victime.

LA VICTIME

Indiquez le n° de sécurité sociale de la victime, ses nom et prénom, ses coordonnées personnelles (adresse et code postal, son n° de téléphone), sa date d’embauche et sa profession, sa qualification professionnelle et son ancienneté dans le poste.

- qualification professionnelle - précisez : cadre, technicien, agent de maîtrise, employé, apprenti, élève de l’enseignement technique, ouvrier non qualifié, ouvrier qualifié…

- contrat de travail : cochez la case correspondant au type de contrat de travail (durée déterminée ou indéterminée…)

LES INFORMATIONS RELATIVES A L’ACCIDENT

Précisez la date et l’heure de l’accident.

- lieu de l’accident :

dans les cas suivants, en plus de l'adresse et du code postal, indiquez :

- le SIRET de l'établissement utilisateur de la victime, lorsque la déclaration est établie par une entreprise d'intérim,

dans tous les cas, indiquez le SIRET, l’adresse et le code postal de l'établissement du lieu de l'accident.

- activité de la victime, nature de l’accident… :

activité de la victime : précisez l’activité ou la tâche de la victime au moment de l’accident, c’est-à-dire ce que faisait la victime.

nature de l’accident : décrire l’évènement ayant conduit à l’accident, comment l’accident s’est produit (problème électrique, fuite de gaz, rupture de matériel, glissade, chute, effort physique, agression…), ou comment s’est blessée la victime (heurt, collision, é crasement, piqûre, noyade, contact avec un e substance dangereuse...).

objet dont le contact a blessé la victime, c’est-à-dire avec quoi s’est blessée la victime : matériau, déchet, outil (tournevis, cutter, perceuse...), machine, véhicule, chariot de manutention, substance chimique, élément de construction (porte, mur…), sol…

- réserves motivées :

Indiquez le cas échéant, les réserves motivées qui ne pourront être prises en compte que si elles portent sur les circonstances de temps et de lieu de l’accident ou sur l’existence d’une cause totalement étrangère au travail (art. R. 441-11 du Code de la sécurité sociale).

- siège des lésions :

Indiquez l’endroit du corps où la victime a été atteinte (tête, yeux, cou, épaules, tronc, membres supérieurs, mains, membres inférieurs, genoux, pieds, siège interne) en précisant, s’il y a lieu, droite ou gauche.

- horaire de travail de la victime le jour de l’accident :

Indiquez les heures de travail effectuées par votre salarié(e), ou les heures prévues, le jour de l’accident.

- conséquences :

Si la victime a arrêté son travail sur prescription d’un médecin, vous devez OBLIGATOIREMENT établir et envoyer le formulaire « attestation de salaire accident du travail ou maladie professionnelle » - référencé S6202, à la Caisse primaire du lieu de résidence habituelle de la victime.

Par la suite, en cas de nouvel arrêt après une période de soins ou une reprise du travail, sur un mois différent, vous devrez également remplir cette même formalité.

- le témoin ou la 1 ère personne avisée :

Indiquez le nom, le prénom et l’adresse du témoin.

En l’absence de témoin, indiquez la 1ère personne de l’entreprise qui a été avisée de l’accident.

ACCUSE DE RECEPTION, AU PLUS TARD 48 HEURES (non compris les dimanche et jours fériés) après avoir eu connaissance de l’accident.

- le SIRET de l’établissement pour lequel travaillait la victime au moment de l'accident, lorsque celle-ci est salariée d'un groupement d'entreprises.

T

* destinataires des volets : un volet pour la CPAM, un volet pour la CARSAT (ou la CRAMIF pour l'Ile de France) ou la CGSS, un volet pour l'Inspection du travail.

Remplissez très lisiblement le formulaire en vous aidant des précisions ci-dessous.

IMPORTANT :

Si la victime est un salarié mis à disposition par une Entreprise de Travail Temporaire, en tant qu’entreprise utilisatrice de ce salarié, remplissez immédiatement le formulaire «INFORMATION PREALABLE A LA DECLARATION D’ACCIDENT DU TRAVAIL » référencé S 6209. Dans ce cas, c’est l’employeur (l’Entreprise de Travail Temporaire) qui déclarera l’accident à l’Assurance Maladie à l’aide du présent formulaire.

Nous vous informons que vous avez également la possibilité d’établir cette déclaration par le biais de NET-ENTREPRISES. Elle sera alors télétransmise directement à la Caisse.

Si votre entreprise a une gestion centralisée des AT, le service de la déclaration d’accident du travail électronique vous permet d’indiquer une adresse de correspondance où tous les courriers doivent être envoyés.Dans ce cas, plus aucun courrier ne sera adressé à l'établissement d'attache et le s courriers envoyé s à l'adresse de correspondance seront opposables. Pour accéder à ce service, vous êtes invité à vous connecter sur le portail Net-Entreprises pour déclarer vos sinistres au moyen de la déclaration électronique IDAT. Par la suite, une modification de cette adresse de correspondance pourra intervenir à tout moment selon les modalités décrites sur le site.

- ancienneté : précisez si la victime est à son poste depuis : moins d’une semaine, une semaine à moins d’un mois, un mois à moins de trois mois, trois mois à moins d’un an, un an et plus.

- le tiers :

Lorsque vous avez connaissance de l’implication d’un tiers, quelle que soit sa part de responsabilité, dans un accident du travail ou de trajet, cette mention doit impérativement être reportée dans cette partie.

N’hésitez pas à fournir toutes précisions complémentaires qui pourraient vous apparaître utiles.

433-19,

La Loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant.

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 441-1 et suivants du Code pénal, article L . 114-17-1 du Code de la sécurité sociale) .

Aux termes des articles L. 114-17-1, L. 471-1 et R.471-3 du Code de la sécurité sociale, sont punis d’une amende les employeurs qui ont négligé de procéder à la déclaration des accidents à la Caisse primaire dans les 48 heures ou de délivrer à la victime la feuille d’accident. En outre, la Caisse primaire peut demander le remboursement de la totalité des dépenses faites à l’occasion de l’accident et prononcer une pénalité financière.

Dans tous les cas, indiquez le numéro de risque Sécurité Sociale figurant sur la notification du taux applicable à l'activité dans laquelle est comptabilisé le salaire de la victime.

de calculer les indemnités journalières de votre salarié(e).

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-