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unknown - fiche dinscription
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Recy.
Lien du pdf (unknown - fiche dinscription)
Thèmes du document : Assurance, Culture et patrimoine, Consommateurs,
DOSSIER D’INSCRIPTION
NOM et Prénom de l’enfant :
Genre : Masculin ☐ Féminin ☐
DATE DE NAISSANCE :
Dans quelle commune, l’enfant est-il scolarisé ?
AGE :
Si votre enfant a moins de 6 ans, fait-il la sieste ? ☐ Oui ☐ Non
Si oui, merci de fournir dès le premier jour du centre, un petit oreiller, une petite couverture, tétine et doudou.
Votre enfant Participera à l’Accueil de Loisirs organisé par Familles Rurales RECY:
Activité accessoire du 07 au 11 juillet 2025
07 au 11 juillet 2025 à RECY
15 au 18 juillet 2025 à RECY
21 au 25 juillet 2025 à RECY
PÈRE ou responsable légal :
Nom et Prénom :
Adresse N° rue + CP/Ville :
Téléphone (Portable) :
Courriel du père :
Employeur du père ou du responsable légal :
Raison sociale / Entité :
Adresse N° rue + CP/Ville :
Téléphone :
MÈRE ou responsable légal :
Nom et Prénom :
Adresse N° rue + CP/Ville) :
Téléphone (Portable):
Courriel de la mère
Employeur de la mère ou du responsable légal :
Raison sociale / Entité :
Adresse N° rue + CP/Ville :
Téléphone :
ÊTES-VOUS PRESTATAIRE DE LA ?
Si oui, veuillez préciser le numéro allocataire :
Téléphone (Professionnel) :
Téléphone (Professionnel):
CAF ☐MSA ☐
MSA : Fournir l’attestation / CAF : Fournir l’attestation annuelle justifiant du quotient familial
Les enfants bénéficiant de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé devront fournir une notification.
ASSURANCES :
Nom de l’assurance responsabilité civile :
N° de contrat :
En tant que parent ou responsable légal, j’autorise :
mon enfant, dont je suis civilement responsable, à participer aux activités organisées par Familles Rurales dans le cadre de l’ouverture du centre de loisirs. Ceci après avoir réglé la cotisation annuelle. En cas d’accident, j’autorise « Familles Rurales » à prendre toutes les dispositions jugées utiles. AUTORISATION LIÉE AU DÉPART DE L’ENFANT :
En tant que parent ou responsable légal, j’autorise :
☐ Mon enfant à quitter le centre de loisirs en autonomie
☐ Les personnes mentionnées ci-dessous à reprendre mon enfant au centre de loisirs.
Nom, prénom :
Lien avec l’enfant :
Numéro de téléphone :
Nom, prénom :
Lien avec l’enfant :
Numéro de téléphone :
Nom, prénom :
Lien avec l’enfant :
Numéro de téléphone :
AUTORISATION PHOTOGRAPHIQUE SANS CONTRE-PARTIE FINANCIÈRE :
En tant que parent ou responsable légal,
☐ j’autorise
☐ je n’autorise pas
• La prise de photos et leur diffusion du mineur mentionné ci-dessus, pour une communication publique sur :
Les magazines d’information de Recy et Saint-Martin s/ le pré
Les plaquettes d’information
La presse locale ou spécialisée
Le site ou la page internet de Familles Rurales Recy
Les rétrospectives
L’association Familles Rurales est protégée contre tout recours concernant l’utilisation de ces images. Aucune exploitation commerciale ni atteinte à la dignité ne sera faite.
Nous reconnaissons ne pas détenir de droits d’auteur sur ces photos. L’accès aux images nous concernant est garanti selon la loi.
• La diffusion des créations de notre enfant (dessins, poèmes, fresques, etc.), utilisées uniquement à des fins pédagogiques et non commerciales.
Ces réalisations pourront être diffusées via :
Expositions
Reportages photos ou vidéos
Supports d’information Familles Rurales
ADHÉSION :
En tant que parent et/ou responsable légal, je m’engage à verser la cotisation annuelle pour la période du 1er janvier au 31 décembre s’élevant à 28€
Fait à :
Date :
Signature :