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Document publié le Mardi 12 juillet 2016 par la commune de Bauduen.
Lien du pdf (unknown - formulaire dde mnrvt)
Thèmes du document : Famille, Justice et droit, Violences sexistes et sexuelles,
li .Ill Lilurt l • Êlfdtil~ • Ft,urrnill RÉPUBUQ.UE FRANÇAISE
MINISTÈRE DE LA JUSTICE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MÉDAILLE NATIONALE
DE RECONNAISSANCE AUX VICTIMES DU TERRORISME
Décret n°2016-949 du 12 juillet 2016
Décret n°2019-181 du 6 mars 2019
1°/ RENSElGNFMENTS RELATIFS A LA PERSONNE CONCERNÉE PAR LA MEDAILLE:
NOM DE FAMILLE (en majuscule}:
NOM D'USAGE (en majuscule à compléter
impérativement) :
Prénom(s} (indiquer tous les e.rénoms} :
Date de naissance : Lieu:
1
1 Code postal : 1
Date de décès (si demande à titre
posthume)
Pays de naissance : 1 Nationalité :
1
Adresse complète :
Code postal : 1 Ville :
1
1 Pays:
1
Victime : o Tué(e) o Blessé(e) o Séquestré(e)
Date de l'événement :
Lieu de l'événement :
Profession :
Numéro de téléphone :
Adresse mail :
Je soussigné(e) (prénom et nom). .......... ............ ........... ..... .............. ....... .................. .............. .. .. . .... . sollicite et donne mon accord pour l' attribution de la médaille nationale de reconnaissance aux victimes du terrorisme. Date : Signature :
5 RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'IDENTITE DU DEMANDEUR (SI DIFFERENT DU CADRE 1) ET ACCORD :
NOM DE FAMILLE (en majuscule) :
NOM D'USAGE (en majuscule à compléter
impérativement) :
Prénom(s) (indiquer tous les 12.rénoms):
Date de naissance : Lieu: 1 Code dépt:
1
Pays de naissance : Nationalité :
Adresse complète :
Code postal : 1 Ville:
1
1 Pays :
1
Numéro de téléphone :
Adresse mail :
Lien de parenté ( ou autre) avec la
victime :
0 Accord du conjoint marié D ou du partenaire pacséD ou du concubinO
Nom et prénom : ... ...... .... ... ........... . .. .
Date de l'accord et signature :
0 Accord du père
Nom et prénom : . . . . . . . . . .. . . . . .. . ....... . .. ..
Date de l'accord et signature :
0 Accord de la mère
Nom et prénom : .................... ... ........
Date de l'accord et signature :
0 Accord du/des enfant(s) majeur(s)
1) Nom et prénom : ............ ......... . ...... ...
Date de l'accord et signature :
1°) Pour une personne
2) Nom et prénom : . ........... . ........ ... ... .. . .
décédée: Date de l'accord et signature :
3) Nom et prénom : ............ .. .... ...... .. .....
Date de l'accord et signature:
0 Accord des frères et sœurs majeurs
1) Nom et prénom : . ...... ..... ...... ..... .... .. . .
Date de l'accord et signature :
2) Nom et prénom : ............ .. ......... .. ... ...
Date de l'accord et signature:
3) Nom et prénom : . . . . .. . . . .. . . . . .. ...... ... .. ..
Date de l'accord et signature :
En cas de désaccord intrafamilial, l'instruction de la demande est suspendue.
6 2°) Pour une personne
mineure, l'accord des 2 parents
est obligatoire :
o Accord du père
Nom et prénom : .. .. ....... .. .. .. ... . .... ... . ..
Date de l'accord et signature :
o Accord de la mère
Nom et prénom : . .............. . ...... ........ ..
Date de l'accord et signature
o A défaut, accord de la personne judiciairement désignée
Nom et prénom : ....... .. .................... . .. .
Date de l'accord et signature
En cas de désaccord entre les représentants légaux, l'instruction de la demande est suspendue.
3°) Pour un majeur protégé :
o Accord du majeur protégé
Date de l'accord et signature
o Accord du mandataire judiciaire à la protection des majeurs
Nom et prénom : ................................ .
Date de l'accord et signature
En cas de désaccord, l'instruction de la demande est suspendue.
Je soussigné(e) (prénom et nom)............................................................. , agissant en lieu et place, et pour le compte de (prénom et nom de la personne décédée, ou mineure ou protégée). ............................................................................. , sollicite l'attribution de la médaille nationale de reconnaissance aux victimes du terrorisme.
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus, et suis informé(e) que toute fausse déclaration, ou remise de documents inexacts, m'expose à la suspension de l'instruction de la présente demande, outre des poursuites pénales prévues par l'article 441-1 du code pénal.
Date: Signature du demandeur :
7