Acte - s3115 0

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Acte - s3115 0 Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Saint-Germain-des-Prés. Lien du pdf (Acte - s3115 0)Thèmes du document : Sécurité sociale, Assurance, Justice et droit, S 1114b

feuille de soins pharmacien ou fournisseur joindre la prescription sauf si renouvellement

J

J

J

J

M

M

M

M

A A

A A

A A

A A

,

AT/MP

date oui non

ou date

MONTANT TOTAL

en euros

l’assuré(e) n’a pas payé la part obligatoire l’assuré(e) n’a pas payé la part complémentaire

signature du pharmacien signature de

l’assuré(e)

o N

PRODUITS et PRESTATIONS DELIVRES

imprimer les codes à barres

ou coller les étiquettes de la liste

des produits et prestations

dans l’ordre de la prescription

tarification détaillée

Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des actes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d’assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôle.

Art. R. 161-40 et suivants du Code de la sécurité sociale

Art. L. 212-1 du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de la guerre

PERSONNE RECEVANT les SOINS et ASSURE(E)

CONDITIONS de PRISE en CHARGE de la PERSONNE RECEVANT les SOINS

impossibilité

de signer

J J M M A A A A

numéro d’immatriculation

numéro d’immatriculation

PERSONNE RECEVANT les SOINS

nom et prénom

ASSURE(E) (à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))

nom et prénom

ADRESSE de L’ASSURE(E)

code de l’organisme de rattachement

en cas de dispense d’avance des frais date de naissance

(la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le pharmacien ou le fournisseur)

(à remplir par le pharmacien ou

le fournisseur)

1 1389*05

accident causé par un tiers :

numéro

En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obtenir la communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre

nom et prénom

ou du fournisseur

IDENTIFICATION de la STRUCTURE IDENTIFICATION du PHARMACIEN ou du FOURNISSEUR

dispositif de coordination

de soins - réseau de santé

nom et prénom

J J M M A A A A J J M M A A A A

PAIEMENT

date J J M M A A A A

numéro de facture

PHARMACIEN REMPLACANT

FSPHF 10-2014 S3115h organisme d’assurance maladie.

identifiant

identifiant

IDENTIFICATION du PRESCRIPTEUR et de la STRUCTURE dans laquelle il exerce

autre

MALADIE

action de prévention acte conforme au protocole ALD

SOINS dispensés au titre de l'art. L. 212-1 (si exonération du ticket modérateur, cochez une case de la ligne suivante)

date de l'accord préalable

(cf. la notice au verso : § précédé de "*"

(facultatif)

et les recommandations importantes)

n° de la structure

(AM, FINESS ou SIRET)

raison sociale

date de la prescription médicale (le cas échéant)

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal et article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale).

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))

S P E C I M E Nquelques conseils pour remplir

votre feuille de soins o N

Le double de votre prescription médicale doit être joint à l’envoi de votre feuille de soins (sauf en cas de renouvellement, ou s’il a été joint à la demande d’accord préalable).

Prévenez votre organisme d’assurance maladie en cas de changement intervenant dans votre situation, par exemple :

% changement de compte bancaire, postal ou de caisse d’épargne : adressez-lui le relevé d’identité correspondant.

% changement d’organisme d’assurance maladie : prenez contact avec votre nouvel organisme d'assurance maladie pour le transfert

de votre dossier afin de ne pas retarder le remboursement de vos soins et prestations, n’oubliez pas également d’indiquer

Si vous ne payez pas votre pharmacien ou votre fournisseur, celui-ci remplira l’ensemble de cette rubrique, sur présentation de

votre carte Vitale ou de l’attestation papier qui l’accompagne.

Si vous payez votre pharmacien ou votre fournisseur, celui-ci indiquera uniquement vos nom et prénom, dans la zone prévue,

selon vos indications ou au vu des informations portées dans votre carte Vitale ou sur l’attestation papier qui l’accompagne.

Les autres zones seront remplies par vous même

% vous êtes la personne recevant les soins et vous êtes assuré(e) social(e), inscrivez seulement :

- votre numéro d’immatriculation (en vous aidant de votre carte Vitale ou de l’attestation papier qui l’accompagne).

% vous êtes la personne recevant les soins et vous n’êtes pas assuré(e) social(e), indiquez :

- votre numéro d’immatriculation,

ou (si celui-ci ne vous a pas été communiqué),

- votre date de naissance

- le nom et le prénom de l’assuré(e) auquel (à laquelle) vous êtes rattaché(e) et son numéro d’immatriculation,

Toutes les autres rubriques de la feuille de soins sont à compléter par votre pharmacien ou votre fournisseur, y

% Si vos soins sont en rapport avec un accident causé par un tiers, précisez-le lui ainsi que la date de cet accident.

Ces renseignements doivent obligatoirement figurer sur la feuille de soins car ils permettent à l’assurance maladie de

récupérer les frais relatifs à l’accident auprès de l’assureur concerné.

% Si vos soins sont en rapport avec un accident du travail, dont vous avez été victime, ou avec une maladie professionnelle,

présentez-lui la feuille d’accident du travail/maladie professionnelle qui vous a été remise par votre employeur ou par

votre organisme d’assurance maladie.

S 3115h

50652#05

votre nouvelle adresse sur la feuille de soins.

N'oubliez pas de signer votre feuille de soins.

% *

La première information à donner concerne la personne recevant les soins et l'assuré(e) :

Le bon remplissage de votre feuille de soins est la garantie de votre remboursement par l'assurance maladie.

Recommandations importantes :

Si vos soins sont dispensés au titre de l'article L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre,

il doit le préciser dans la case prévue à cet effet.

,

Si le pharmacien ou le fournisseur a coché la case "SOINS dispensés au titre de l'art. L. 212-1", la feuille de 'organisme gestionnaire mentionné sur votre attestation de pensionné(e). *

soins doit être adressée à l

compris le numéro de facture qui est une zone facultative destinée à usage. son

% complétez enfin cette rubrique en indiquant l'adresse de l'assuré(e).

(le code de l’organisme de rattachement n’est pas à préciser).