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Acte - demande retraite handicap
unknown - attestation handicape
Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Groisy.
Lien du pdf (unknown - attestation handicape)
Thèmes du document : Système de retraite, Handicap et inclusivité, Données personnelles,
Réf. N1075 - 11/2018
1. Votre identité
Votre n° de sécurité sociale
Madame Monsieur
Votre nom de famille (nom de naissance) : ...............................................................................................................
Votre nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu ; ex. : nom du ou de la conjointe) : ....................................................................
Vos prénoms (soulignez votre prénom usuel) : ....................................
Votre date de naissance Votre nationalité : .........................................
Commune de naissance : ................................................................................................................................... (indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)
Département de naissance : ..................................................... Pays de naissance : .....................................
2. Vos coordonnées1
Votre adresse : ..................................................................................................................................................
Complément d’adresse (bât., esc. étage, lieu-dit) : .........................................................................................
Code postal
Commune : .........................................................................................................................................................
Pays : ...................................................................................................................................................................
Votre adresse mail : ............................................................................................................................................
Votre téléphone
3. Vos enfants et ceux que vous avez élevés*
Mentionnez tous les enfants : les vôtres, ceux de votre conjoint, ou de votre(vos) précédent(s) conjoint(s), les enfants recueillis, adoptés y compris les enfants mort-nés ou décédés. Si vous n’avez pas assez de place dans le tableau, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez à cette demande.
Nom de famille Prénom Lien de parenté Date de naissance
Nombre d'années
de prise en charge
jusqu'au 16e anniversaire
............................... .............................. ...................................
............................... .............................. ...................................
............................... .............................. ...................................
............................... .............................. ...................................
Avez-vous eu à votre charge un ou plusieurs enfant(s) handicapé(s) ? oui non
Si oui, précisez combien :
1 Les données de contact collectées sont destinées à faciliter l’instruction de votre demande en cas de besoin d’échanges dans le cadre
de nos missions de service public. Les données collectées sont conservées le temps nécessaire au versement de la prestation.
* Merci de consulter la notice page 3
Demande d’attestation
Départ en retraite anticipée des assurés handicapés
1 Réf. N1075 - 11/2018
4. Les adultes handicapés que vous avez eus à votre charge permanente
Avez-vous eu à votre charge permanente un ou plusieurs adultes handicapés* ?.......................oui non
Si oui, précisez combien
et indiquez la période de prise en charge: du au
5. Avez-vous un « compte professionnel de prévention »* ? ....................... oui non
6. Quelle est votre situation actuelle ?
en activité : indiquez le nom et l’adresse de votre employeur
..................................................................................................................................................................................
autre : précisez votre situation (chômage, maladie, invalidité, etc.)
..................................................................................................................................................................................
7. Avez-vous été affilié à un autre régime ? ............................................................ oui non
Si oui, indiquez le nom de votre employeur et de votre régime de retraite :
.......................................................................................................................................................................................
8. Avez-vous effectué ou déposé une demande de rachat d’années d’études supérieures ou d’années incomplètes dans un régime autre que le régime général* ?............................................................................................................................... oui non
Si oui, indiquez dans quel(s) régime(s) : .....................................................................................................................
9. Êtes-vous en possession de votre relevé de carrière ? ............................. oui non
Si oui, êtes-vous d’accord avec les informations qui y figurent ?.......................................... oui non
Si non :
Vous recevrez un relevé de carrière accompagné d’un questionnaire, ainsi que les coordonnées du service chargé de votre régularisation de carrière.
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette demande.
Je m’engage : - à faciliter toute enquête pour les vérifier ;
- à vous faire connaître immédiatement toute modification de ma situation.
Je reconnais être informé qu’une vérification de l’exactitude de mes déclarations et de l’authenticité des documents
produits à l’appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit de communication prévu
par les articles L. 114-19 à L. 114-21 du code de la sécurité sociale.
Fait à : ............................................. le
Conformément aux dispositions des articles 39 et 40 de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement de vos données personnelles. Vous pouvez exercer ces droits auprès du délégué à la protection des données de votre caisse. Si vous estimez, après avoir contacté le délégué à la protection des données, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation en ligne à la Cnil ou par voie postale.
Votre signature :
www.lassuranceretraite.fr
3960 (Service 0,06 €/min + prix appel).
De l’étranger, d’une box ou d’un mobile, composez le 09 71 10 39 60.
Caisse nationale d’assurance vieillesse
2 Notice
Demande d’attestation
Départ en retraite anticipée des assurés handicapés
Vous faites face à un handicap ou à une maladie invalidante, vous pouvez obtenir la retraite anticipée pour les assurés handicapés si :
► vous avez au moins 55 ans ;
►vous réunissez, selon votre âge, les durées d’assurance et de cotisations exigées ;
►vous justifiez, durant la totalité de votre période d’assurance, d’un taux d’incapacité permanente au moins égal à 50 % ou d’un handicap de niveau comparable, ou vous justifiez de la qualité de travailleur handicapé pour les périodes se situant avant le 1er janvier 2016.
Ce formulaire vous permet de demander une attestation de retraite anticipée des assurés handicapés.
Complétez votre demande d’attestation de départ en retraite pour les rubriques suivantes :
► Vos enfants et ceux que vous avez élevés (page 1 de la demande d’attestation) ● Le montant de votre retraite peut être majoré si vous avez eu ou élevé au moins 3 enfants pendant 9 ans et avant leur 16e anniversaire.
● Vous pouvez bénéficier de trimestres supplémentaires si vous avez élevé un ou plusieurs enfants atteints d’une incapacité d’au moins 80 % donnant droit à l’une des allocations suivantes : l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et son complément, l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et la prestation de compensation du handicap, l’allocation d’éducation spéciale et son complément, l’allocation spéciale aux mineurs grands infirmes, l’allocation d’éducation spécialisée des mineurs infirmes, l’allocation des mineurs handicapés.
► Les adultes handicapés que vous avez eus à votre charge permanente (page 2 de la demande d’attestation)
Sous certaines conditions, vous pouvez bénéficier de trimestres supplémentaires si vous avez eu à votre charge, de façon permanente, un ou plusieurs adultes atteints d’une incapacité d’au moins 80 % ou d’un handicap équivalent.
► Si vous avez exercé une activité professionnelle ayant entraîné l’ouverture d’un compte professionnel de prévention (page 2 de la demande d’attestation)
Sous certaines conditions, vous pouvez utiliser des points acquis et figurant sur votre compte professionnel de prévention pour bénéficier d’une majoration de trimestres d’assurance pour la retraite. Nous vous invitons à contacter le 3682 (service 0,06 €/minute + prix d’appel) pour de plus amples renseignements ou à consulter votre espace personnel depuis le site www.compteprofessionnelprevention.fr.
► Si vous avez effectué ou déposé une demande de rachat d’années d’études supérieures ou d’années incomplètes (page 2 de la demande d’attestation)
Ces trimestres de rachat ne sont pas pris en compte pour l’étude des conditions d’ouverture du droit à une retraite anticipée.
Ainsi, afin d’étudier vos droits à retraite anticipée, il nous est nécessaire de savoir si vous avez effectué ou déposé une demande de rachat de trimestres au titre d’années d’étude supérieures ou d’années incomplètes dans un régime autre que le régime général.
Réf. N1075 - 11/2018
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De l’étranger, d’une box ou d’un mobile, composez le 09 71 10 39 60.
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