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Acte - AR Affaire16 Annexe2 Dossier candidature indemnisation amiable
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-André.
Lien du pdf (Acte - AR Affaire16 Annexe2 Dossier candidature indemnisation amiable)
Thèmes du document : Travail et emploi, Investissement et développement économique, Logement,
A Vue DE
ZASNN ANDRE
DOSSIER DE DEMANDE D'INDEMNISATION
AMIABLE À DESTINATION DES ENTREPRISES
IMPACTEES DES TRAVAUX DE VOIRIES SUR
COMMUNE DE SAINT-ANDRE
IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE
Accusé de réception en préfecture
974-219740099-20221102-DCM20221026-016-DE
Date de télétransmission : 02/11/2022
Date de réception préfecture : 02/11/2022 A Vase DE
SAINT, ANDRÉ S DROIT DEVANT
Raison sociale ou Dénomination de l’entreprise :
__________________________________________________________________________________
Enseigne : __________________________________________________________________________
Adresse de l’établissement : ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Téléphone : ________________________ Email : ______________________________________
N° de SIRET : _______________________ Immatriculation : _____________________________
Registre du commerce et des sociétés ___________________
Répertoire des Métiers ________________________________
URSSAF ____________________________________________
Forme juridique : ________________________________
NOM et prénom du demandeur : ______________________________________________________
Nature de l’activité exercée : __________________________________________________________
Date de début d’activité : ____________________ Nombre de salariés : ____________________
Mode d’exploitation :
Location Propriétaire
Si location, nature du bail et date de l’expiration : ___________________________________
Données commerciales
Surface commerciale : ________ m² Surface de réserve : ________ m²
Nombre de salariés : ________
CARACTERISTIQUES DE L’ENTREPRISE
Accusé de réception en préfecture
974-219740099-20221102-DCM20221026-016-DE
Date de télétransmission : 02/11/2022
Date de réception préfecture : 02/11/2022 A Vice DE
SAINT, ANDRÉ S DROIT DEVANT
Activité détaillée et caractéristiques des produits et/ou services vendus :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Jours et heures d’ouvertures
JOURS HORAIRES
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Périodes de fermetures annuelles : _____________________________________________________
Droit d’occupation du domaine public : OUI NON
Si oui, quel en est l’objet : _____________________________________________________________
Cette autorisation a-t-elle été modifiée ou retirée à l’occasion des travaux ?
__________________________________________________________________________________
Nature de la clientèle : de proximité de passage
ELEMENTS D’IDENTIFICATION DU PRÉJUDICE
Accusé de réception en préfecture
974-219740099-20221102-DCM20221026-016-DE
Date de télétransmission : 02/11/2022
Date de réception préfecture : 02/11/2022 A Vice DE
SAINT, ANDRÉ S DROIT DEVANT
Période de travaux ayant impacté votre entreprise (de date à date) :
__________________________
Accessibilité à l’entreprise (cause et description du préjudice subi ayant entrainé des restrictions
d’accès ; indiquer les restrictions d’accès, leur importance, leur durée) :
Autres nuisances ( nature des nuisances autres que celles liées aux restrictions d’accès ; ayant fait
obstacle à la poursuite momentanée de l’exploitation ou ayant profondément affecté les conditions
d’exploitation ) :_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Avez-vous eu des retards de paiement ? OUI NON
Si oui, préciser le montant des retards des paiements éventuels :
Cotisations sociales _____________________ Impôts/TVA _____________________
Salaires _____________________ Fournisseurs _____________________
Banque _____________________ Loyers _____________________
Autres précisez _____________________
MESURES PRISES PAR L’ENTREPRISE EN RAISON DES DIFFICULTÉS
Concernant la gestion des ressources humaines, les salariés ont été contraints à des situations
suivantes ?
Chômage technique Chômage partiel Congé annuel
Avez-vous eu recours à des dépenses spécifiques pour maintenir l’activité ?
Dépenses en communication Modification d’horaires et/ou jours d’ouverture
Prêt bancaire Autres
Accusé de réception en préfecture
974-219740099-20221102-DCM20221026-016-DE
Date de télétransmission : 02/11/2022
Date de réception préfecture : 02/11/2022 Ausoe A
FT SAINT ANDRE
Précisez le montant _____________________________________
Nombre de journée de fermeture pendant la période des travaux concernés par la demande (hors
fermeture hebdomadaire) _______________________________
ELEMENTS D’IDENTIFICATION DU DOMMAGE
Evolution du chiffre d’affaires et de la marge brute :
CA HT N-2 N-1 N
JANVIER
FEVRIER
MARS
AVRIL
MAI
JUIN
JUILLET
AOUT
SEPTEMBRE
OCTOBRE
NOVEMBRE
DECEMBRE
TOTAL CA
Montant Marge Brute
ENGAGEMENT
Accusé de réception en préfecture
974-219740099-20221102-DCM20221026-016-DE
Date de télétransmission : 02/11/2022
Date de réception préfecture : 02/11/2022 A Vase DE
SAINT, ANDRÉ S DROIT DEVANT
Je soussigné, (Nom / Prénom) __________________________________________________
Agissant en tant que _________________________________________________________
Pour le compte de l’Entreprise __________________________________________________
Certifie sur l’honneur :
l’exactitude des renseignements figurant dans ce dossier ;
que l’entreprise que je représente est en règle au regard de toutes ses obligations fiscales et sociales ;
que l’entreprise que je représente n’est pas en redressement judiciaire
Je m’engage :
à respecter les obligations fixées par le règlement intérieur concernant l’attribution
d’indemnisations à destination des entreprises de la Commune de Saint-André
à reverser tout ou partie de l’indemnisation dans l’hypothèse où les engagements ne
seraient pas respectés ;
à me soumettre aux éventuelles visites de la commission
à assurer un archivage des pièces justificatives (originaux) de cette opération pendant 10
ans ;
Autorisation donnée à la Commission de règlement amiable :
□ J’autorise la Commission de règlement amiable de la ville de Saint-André à prendre contact avec
mon cabinet d’expertise comptable.
Fait le : __ /___ /_____ A _______________
Cachet et signature du chef d’entreprise
DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
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Date de réception préfecture : 02/11/2022 A Vice DE
ZASAINT ANDRÉ
A VILLE DE
SAINT, ANDRÉ >, DROIT DEVANT
Documents Entreprise
□ Inscription au Répertoire des Métiers ou au Registre de Commerce et des Sociétés □ Extrait K-bis de moins de 3 mois justifiant de deux années d’activité
□ Relevé d’Identité Bancaire ou Postal
□ Bail commercial ou titre de propriété
□ Deux derniers bilans et comptes de résultats
□ Avis d’imposition (micro-entrepreneur)
□ Photos significatives sur la situation de l’entreprise pendant les travaux □ Situation de trésorerie de la période des travaux, certifiée par le comptable □ Justificatif de valorisation des dépenses réalisées pour maintenir l’activité pendant les travaux □ Relevé des conges des salariés ou du chômage partiel pendant la période des travaux, attesté par le comptable
POUR TOUTES QUESTIONS OU DEMANDES DE RENSEIGNEMENTS VOUS
POUVEZ PRENDRE CONTACT AVEC LE SECRETARIAT DE LA COMMISSION
Commission d’Indemnisation à l’Amiable
Hôtel de ville de Saint-André
Place du 2 décembre
97440 SAINT-ANDRE
Accusé de réception en préfecture
974-219740099-20221102-DCM20221026-016-DE
Date de télétransmission : 02/11/2022
Date de réception préfecture : 02/11/2022