unknown - Formulaire saisine mediateur FGT

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unknown - Formulaire saisine mediateur FGT Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Wittersdorf. Lien du pdf (unknown - Formulaire saisine mediateur FGT)Thèmes du document : Données personnelles, Justice et droit, Consommateurs, Afin de saisir le Médiateur du FGTI, merci de renseigner ce formulaire et de l’adresser : Par lettre recommandée avec accusé de réception à : Médiateur du FGTI, TSA 40499 - 94689 Vincennes cedex Ou par courriel à : lemediateurfgti@fgvictimes.fr.

Votre identité

Nom(s)

Madame Monsieur

Prénom(s)

Motif de saisine du Médiateur

Absence de réponse du FGTI dans le délai de 2 mois dans le cadre d’une procédure d’indemnisation formulée par écrit.

j’autorise le Médiateur du FGTI à traiter mes données personnelles dans le cadre de cette demande de médiation.

Je n’autorise pas le Médiateur du FGTI à traiter mes données personnelles (dans ce cas, le Médiateur vous notifiera la fin de la procédure de médiation sans rendre d’avis).

Contestation du refus de prise en charge notifié par le FGTI.

Non-respect des règles et engagements du FGTI, notamment ceux mentionnés dans la charte de la victime et dans la charte de l’expertise médicale disponibles sur le site internet du Fonds de Garantie.

Fait le

Adresse

à Signature du demandeur

Commune Code postal

E-mail

Indiquez les références du dossier ouvert au FGTI

Indiquez la date de votre courrier ou de votre mail dans lequel vous avez contesté auprès des services du FGTI la position de cet organisme :

Compléments éventuels

N de téléphone fixe N° de portable

Le Médiateur du FGTI sera amené à recueillir et traiter des données personnelles pour instruire votre demande de médiation. Celles-ci feront l’objet d’un traitement dans le respect du RGPD.

Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, vous pouvez prendre connaissance des informations plus détaillées au verso ou contacter le Médiateur à son adresse courriel.

Par l’acceptation du présent formulaire concrétisé par son envoi signé de votre part, vous reconnaissez : - Être informé que les échanges intervenus dans le cadre du processus de médiation et les préconisations émises par le Médiateur sont soumis à la plus stricte confidentialité et ne peuvent être produits et évoqués devant une juridiction. - Être informé du traitement des données vous concernant par le Médiateur dans le cadre de l’instruction de votre demande de médiation, - Être informé des droits dont vous disposez à l’égard du traitement des données personnelles vous concernant.

PROTECTION DE VOS DONNÉES

Vous autorisez le Médiateur :

- À traiter l’ensemble des données recueillies dans le cadre de l’instruction de votre demande de médiation ; - À prendre connaissance de l’ensemble des pièces et si besoin des éléments médicaux vous concernant, - À accéder à votre dossier au FGTI et à prendre connaissance des éléments s’y trouvant dans le cadre de l’instruction de la demande de médiation,

- À communiquer aux personnes habilitées au sein du FGTI, à vous-même et le cas échéant à votre conseil (avocat, assureur…) l’avis du Médiateur après instruction de la demande.

FORMULAIRE DE SAISINE DU MEDIATEUR DU

Fonds de Garantie des Victimes des actes de

Terrorisme et d’autres Infractions ( FGTI)Protection des données personnelles

Le traitement des demandes de médiation est mis en œuvre par le Médiateur du FGTI.

Dans ce cadre, vos données personnelles sont collectées sur la base de votre consentement dans le but unique de traiter votre demande de médiation. Elles seront donc utilisées, pendant toute la période d’étude de la demande de médiation jusqu’à la notification d’un avis aux parties. Elles sont couvertes par la confidentialité.

Les données pouvant être utilisées pour le traitement de votre demande de médiation sont :

- Votre identité et, le cas échéant l’identité de la personne mineure que vous représentez (uniquement si le litige ne vous concerne pas personnellement) ;

- Vos identifiants tels que le numéro de votre dossier au FGTI ;

- Vos coordonnées personnelles (adresse, téléphone fixe et/ou téléphone portable personnel, courriel personnel) ou professionnelles,

- Les échanges de courriers et courriels que vous avez eu avec les services de gestion du FGTI lors de l’instruction de votre dossier.

- Toute autre donnée se trouvant dans le dossier du FGTI ou transmise par vous-même au médiateur.

Ces données sont nécessaires au traitement de votre dossier. Sans communication de ces informations ou sans autorisation non équivoque d’accéder au dossier du FGTI, la médiation ne peut pas avoir lieu.

Vos données sont conservées par le Médiateur pendant toute la durée de la médiation et en archivage intermédiaire jusqu’à 5 ans après la fin de la procédure de médiation et ne pourront faire l’objet d’un transfert à une personne ou organisme tiers sans votre autorisation expresse.

Certaines de ces données (vos coordonnées, références) seront utilisées par le Médiateur pour accéder à votre dossier ouvert par le FGTI.

Seules les données paraissant pertinentes par le Médiateur dans le cadre de l’instruction de la demande de médiation sont traitées.

Conformément à la règlementation applicable et notamment le RGPD, vous pouvez demander l’accès, la rectification ou l’effacement de vos données. Vous disposez également d’un droit d’opposition, de limitation et de portabilité de vos données. Le retrait de ce consentement pendant la procédure de médiation entraine l’arrêt de celle-ci.

Vous pouvez exercer l’ensemble de ces droits en vous adressant soit au Médiateur par courrier à son adresse postale ou courriel lemediateurfgti@fgvictimes.fr (si votre demande concerne le traitement par le Médiateur de vos données personnelles), soit au Délégué à la protection des données du FGTI par courriel adressé à dpo@fgvictimes.fr ou par courrier adressé à :

DPO du FGTI, 64 bis avenue Aubert, 94682 Vincennes cedex (si votre demande concerne le traitement de vos données par cet organisme). Une réclamation peut également être introduite auprès de la CNIL (www.cnil.fr).