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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Clermont-Créans.
Lien du pdf (unknown - s3323)
Thèmes du document : Santé, Inégalités sociales, Données personnelles,
n° 11264*02
vaccination anti-grippale
notice d'utilisation
volet 1 – prise en charge du vaccin anti-grippal :
A remplir par votre médecin pour la prescription du vaccin anti-grippal et par votre pharmacien pour la délivrance gratuite de ce vaccin.
volet 2 - prescription de l'injection du vaccin anti-grippal :
A remplir par votre médecin, s'il le souhaite, pour prescription de l'injection par un(e) infirmièr(e) et à compléter par l'infirmièr(e) s'il(elle) effectue la vaccination.
Ce volet 2 est à retourner à votre centre de paiement avec la feuille de soins remise par votre infirmièr(e).
prise en charge du vaccin anti-grippal valable du 00/00/0000 au 00/00/0000
(art. L 262-1 et R 261-2 du Code de la sécurité sociale)
n° d'immatriculation : 0.00.00.00.000.000/00 Exp : CPAM de xxxxxx, 22 rue ……………. – 00000 xxxxxxxxxxxxx bénéficiaire de la prise en charge :
date et rang de naissance du bénéficiaire : 00.00.0000 / X
Code organisme : 000000000
à remplir par le médecin à remplir par le pharmacien
spécialité prescrite date de délivrance
date de prescription
identification et signature du médecin identification et signature du pharmacien
" " ---------------------------------------------------------------------" " ----------------------------------------------------------
prescription de l'injection du vaccin anti-grippal
prise en charge du vaccin valable du 00/00/0000 au 00/00/0000 (art. L 262-1 et R 261-2 du Code de la sécurité sociale)
N° d'immatriculation : 0.00.00.00.000.000/00
bénéficiaire de la prise en charge :
date et rang de naissance du bénéficiaire : 00.00.0000 / X
code organisme : 000000000
l'acte d'injection est pris en charge au titre de l'ALD (à éditer par l'application pour +65ans atteint ALD) à remplir par le médecin à remplir par l'infirmier(e)
injection par un(e) date d'exécution infirmièr(e) de l'injection
date de prescription
identification et signature du médecin identification et signature de l'infirmièr(e)
La loi 78.17 du 6.1.78 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant. S 3323c
cerfa
(volet 2)
à adresser à
l'organisme de
sécurité sociale pour
remboursement avec
la feuille de soins
auxiliaire médical(e)
(volet 1)
à remettre à votre
pharmacien