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Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Chevinay.
Lien du pdf (unknown - cerfa 15878.do)
Thèmes du document : Justice et droit, Démocratie, Démocratie locale et participation citoyenne,
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Nous sommes là pour vous aider
Listes électorales
Demande d’inscription suite à une omission
ou à une radiation de la commission administrative
Saisine du juge
(Articles L20 – II et R17 et suivants du code électoral)
Vous souhaitez voter au prochain scrutin des élections mais vous ne figurez pas sur les listes électorales de votre commune en raison d’une omission ou d’une radiation de la commission administrative.
Nous vous invitons à lire attentivement la notice n° 52255 avant de remplir ce formulaire.
Votre identité :
Madame Monsieur
Votre nom de famille (nom de naissance) :
Votre nom d’usage (exemple : nom d’époux / d'épouse) :
Vos prénoms :
Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
à
Votre (ou vos) nationalité(s) :
Votre profession :
Votre adresse :
Complément d’adresse :
Code postal I__I__I__I__I__I Commune :
Pays :
Adresse électronique :
Numéro de téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
N° 15878*03 Page 2 sur 2
Votre demande :
Vous demandez au juge du tribunal judiciaire (incluant le tribunal de proximité) de :
Code postal I__I__I__I__I__I Ville :
votre inscription sur les listes électorales de la commune de :
Veuillez cocher la case correspondant à votre demande) :
Vous avez été omis(e) sur les listes électorales par suite d’une erreur purement matérielle.
Vous avez été radié(e) sur les listes électorales sans observation des formalités prescrites par l’article L18 du code électoral.
Votre consentement à la transmission électronique des avis,
récépissés, convocations
Vous souhaitez consentir à la transmission électronique des avis, récépissés et convocations adressés par le greffe à une partie par tous moyens, par lettre simple ou par lettre recommandée.
Vous devez pour cela remplir le formulaire cerfa n° 15414 "Consentement à la transmission par voie électronique".
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) (prénom, nom) :
certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts.
Fait à : Le I__I__I__I__I__I__I__I__I
Signature
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et
de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.