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unknown - 9bd0fcf6 46be d4c9 ecfa 61b534ecec48 Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Saint-Germain-des-Prés. Lien du pdf (unknown - 9bd0fcf6 46be d4c9 ecfa 61b534ecec48)Thèmes du document : Sécurité sociale, Assurance, Données personnelles, Adresse : CFE, 160 rue des Meuniers, CS 70238 - Rubelles, 77052 Melun Cedex, France • Tél. : 01 64 14 62 62 • Site internet : www.cfe.fr • E-mail : contact@cfe.fr

1

Bulletin d’adhésion réservé aux salariés

Accidents du travail / maladies professionnelles

et/ou retraite

1 Identification

N° de Sécurité sociale : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|

Nom de naissance : ..........................................................................................................................................................................................

Nom marital (ou d’usage) : ............................................................................................................................................................................

Prénom(s) : ..........................................................................................................................................................................................................

Date de naissance : |_|_| |_|_| |_|_|_|_|

Ville de naissance : ..................................................................

Nationalité : .........................................................................................

Pays de naissance : ..........................................................................

Ce formulaire et les pièces justificatives peuvent être envoyés par courrier ou par e-mail à : contact@cfe.fr.

Pour un traitement plus rapide de la demande d’adhésion, il est possible d’adhérer en ligne.

Employeur à l’étranger (nom et adresse à préciser) : ..........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................

2 Situation

À compter du :|_|_| |_|_| |_|_|_|_| Pays d’expatriation : .........................................................................................................

ou depuis le :|_|_| |_|_| |_|_|_|_|

Depuis le :|_|_| |_|_| |_|_|_|_| Profession : .........................................................................................................................

L’adhésion à l’assurance volontaire des expatriés ne dispense pas des cotisations dues aux régimes obligatoires des pays d’expatriation (y

compris les pays de l’UE).

Je choisis de souscrire à l’assurance Accidents de travail / maladies professionnelles et/ou retraite à compter du1 : |_|_| |_|_| |_|_|_|_|

Je peux au choix adhérer à l’une ou l’autre ou aux deux garanties proposées ci-dessous :

3 Adhésion

Assurances souscrites Accidents du travail / Maladies professionnelles Retraite

Souscription oui non oui non

Base de cotisation

Base annuelle choisie2

Rémunération annuelle brute

(primes et indemnités incluses

avant toutes déductions)

|_|_|_| |_|_|_| € |_|_|_| |_|_|_| €

1 La date d’adhésion souhaitée sera retenue dans la limite de la législation applicable.

2 Sur cette garantie, il est possible de dissocier la base de cotisation du salaire réel. La base annuelle de cotisation permet de déterminer le montant de cotisation annuel

(voir barème de cotisation disponible sur le site de la CFE : www.cfe.fr). Cette base sert également au calcul des indemnités en cas d'accident du travail.Adresse : CFE, 160 rue des Meuniers, CS 70238 - Rubelles, 77052 Melun Cedex, France • Tél. : 01 64 14 62 62 • Site internet : www.cfe.fr • E-mail : contact@cfe.fr

2

J’indique ci-après mes coordonnées :

E-mail* : ...................................................................................... @ ..................................................................................................................

Adresse domicile : ..........................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................

Tél : .............................................................................................................

* J’ai bien noté que les documents émis par la CFE seront disponibles et téléchargeables à partir de

mon espace personnel. Je recevrai des notifications par mail lors de la mise à disposition des nouveaux

documents sur mon espace personnel. Je m’engage à informer la CFE du changement de mon adresse

électronique.

4 Coordonnées

5 Complément d’information pour l’adhésion à l’assurance retraite

J’atteste :

avoir relevé d’un régime français d’assurance maladie obligatoire pendant au moins 5 ans, à quel que

titre que ce soit, cette durée pouvant être discontinue.

ou, à défaut,

avoir cotisé 6 mois à l’assurance vieillesse obligatoire avant le départ de France et avoir cessé de relever

de ce régime depuis moins de 6 mois (à la date de réception de votre demande par la CFE).*

* Attention, dans cette situation les cotisations CFE seront calculées à titre définitif sur la base de vos

6 derniers salaires en France et non sur ceux correspondant à votre nouvelle activité à l’étranger.

6 Paiement des cotisations et versement de mes indemnités

Mes appels de cotisations et mes avis de remboursement seront disponibles dans mon espace personnel que

je devrai activer sur le site de la CFE (www.cfe.fr) après confirmation de mon inscription.

Pour un prélèvement automatique des cotisations (sur un compte zone SEPA uniquement), compléter le

formulaire (disponible en dernière page de ce bulletin d’adhésion).

Pour recevoir les remboursements sur un compte différent de celui communiqué pour le prélèvement des

cotisations, merci de l’indiquer dans le formulaire en dernière page.Adresse : CFE, 160 rue des Meuniers, CS 70238 - Rubelles, 77052 Melun Cedex, France • Tél. : 01 64 14 62 62 • Site internet : www.cfe.fr • E-mail : contact@cfe.fr

3

7 Pièces à joindre à votre dossier

ATTENTION :

Il n'est pas nécessaire de renvoyer les justificatifs d'identité si vous les avez déjà communiqués à la CFE.

Les dossiers incomplets ne pourront pas être traités.

Merci de joindre les pièces justificatives suivantes :

• Copie de la carte nationale d’identité ou du passeport.

• Extrait d’acte de naissance si vous n’avez pas de numéro de Sécurité sociale.

• Copies certifiées conformes par l’employeur de vos trois derniers bulletins de salaire.

ou à défaut,

• Si vous exercez votre activité à l’étranger depuis moins de trois mois : l’attestation de votre employeur ou

copie (certifiée conforme) de votre contrat de travail précisant votre rémunération annuelle brute (primes et

indemnités incluses) et votre date d’embauche.

Pour mes remboursements réalisés par la CFE :

• Relevé d’identité bancaire ou postal.

ou

• Une attestation de ma banque en France ou à l’étranger.

Pour les États-Unis et le Canada, je joins un chèque annulé à mon nom.

Ce formulaire et les pièces justificatives peuvent être envoyés par courrier ou par e-mail à contact@cfe.fr

Les informations collectées sont susceptibles de faire l’objet d’un traitement. Ces données sont obligatoires pour le traitement de mon dossier.

Elles seront utilisées pour me recontacter, me fournir les informations demandées et seront conservées pendant une durée conforme à la

réglementation en vigueur. Je dispose d’un droit d’accès et de rectification conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978

modifiée. Ces droits peuvent être exercés en m’adressant à : contactdpo@cfe.fr .

La CFE s’engage à ne pas céder ces informations à des tiers à des fins commerciales.

En cochant cette case, je consens au traitement de mes données personnelles, conformément à la politique de protection des

données consultable sur le site : https://www.cfe.fr/fr/mentions-legales.

J’accepte de recevoir les informations commerciales de la CFE.

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur ce document et m’engage à signaler à la CFE toute modification

de ma situation et notamment tout changement de pays. De même, j’atteste avoir pris connaissance des conditions d’adhésion

et déclare les accepter (les fraudes ou fausses déclarations exposent à l’application de pénalités, à la radiation, à la peine d’amende

et/ou d’emprisonnement : article L766-4-2 du code de la Sécurité sociale ; articles 313-1, 313-2-5, 441-1 et 441-6 du code

pénal).

Le : ................................................................................................. Fait à : ................................................................................................

Signature :

Ne pas oublier de joindre les pièces justificativesAdresse : CFE, 160 rue des Meuniers, CS 70238 - Rubelles, 77052 Melun Cedex, France • Tél. : 01 64 14 62 62 • Site internet : www.cfe.fr • E-mail : contact@cfe.fr

4

Demande de prélèvement automatique

Accidents du travail / maladies professionnelles

et/ou retraite

Trois bonnes raisons de choisir le prélèvement automatique

• Contrôle et maîtrise totale : à tout moment, je peux annuler mon accord de prélèvement.

• Facilité : un simple formulaire à remplir et à signer qui libère définitivement des formalités habituelles.

• Efficacité : oubli, retard, incidents postaux ne me concernent plus.

Mandat de prélèvement SEPA

J’autorise la Caisse des Français de l’Étranger à envoyer des instructions à ma banque pour débiter mon compte.

Je bénéficie du droit d’être remboursé par ma banque selon les conditions décrites dans la convention que j’ai passée avec elle.

Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les huit semaines suivant la date du débit de mon

compte pour un prélèvement autorisé.

Les informations recueillies dans le présent mandat sont destinées à n’être utilisées par la CFE que pour la gestion des

prélèvements automatiques des cotisations de ses adhérents. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier

1978 modifiée en 2004, je bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations me concernant que je peux exercer

en m’adressant au responsable de traitement : CFE • 160, rue des Meuniers – CS 70238 Rubelles • 77052 Melun Cedex

– France.

Siret : 33212389200017 Raison sociale : Caisse des Français de l’Étranger

N°ICS (identifiant créancier SEPA) : FR69ZZZ237582

Nom, adresse et pays du créancier : CFE • 160, rue des Meuniers – CS 70238 Rubelles • 77052 Melun Cedex – France

Nom et prénom du titulaire du compte : ......................................................................................................................................................................................................... :

Nom, adresse et pays de résidence du débiteur : ..........................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Compte à débiter : numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN

|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|

Code international d’identification de votre banque – BIC : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Compte bancaire pour les remboursements : si différent du précédent (attention, le titulaire du compte doit être l’adhérent principal)

Nom et prénom du titulaire du compte : ...........................................................................................................................................................................................................

Compte à créditer : numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN

|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|

Code international d’identification de votre banque – BIC : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

ZONE À REMPLIR PAR L’ADHÉRENT