Arrêté - Préfecture - Mayotte - cerfa 12156 06

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Arrêté - Préfecture - Mayotte - Annexe 2 cerfa 12156 06

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Arrêté - Préfecture - Mayotte - cerfa 12156 06 Document publié le Mercredi 10 décembre 2025 Lien du pdf (Arrêté - Préfecture - Mayotte - cerfa 12156 06)Thèmes du document : Associations, ONG et mouvements politiques, Union Européenne, Handicap et inclusivité, ASSOCIATIONS

DEMANDE DE SUBVENTION(S)

Formulaire unique

N°12156*06

Loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations art. 9-1, 10 et 10-1

Décret n° 2016-1971 du 28 décembre 2016

Forme Fréquence - Récurrence Objet Période

en numéraire

(argent)

en nature

première demande

renouvellement (ou

poursuite)

fonctionnement

global

projets(s)/action(s)

annuelle ou

ponctuelle

pluriannuelle

À envoyer à l'une ou plusieurs (selon le cas) des autorités administratives suivantes (coordonnées https://lannuaire.service- public.fr/) :

État - Ministère ...........................................................................................................................................................

Direction (ex : départementale -ou régionale- de la cohésion sociale, etc.) ............... ..................................................................

Conseil régional .........................................................................................................................................................

Direction/Service ..............................................................................................................................................................

Conseil départemental ...............................................................................................................................................

Direction/Service ..............................................................................................................................................................

Commune ou Intercommunalité ...............................................................................................................................

Direction/Service ...............................................................................................................................................................

Établissement public ..................................................................................................................................................

Autre (préciser) .......................................................................................................................................................

Décembre 2022 - Page 1 sur 10

Ce formulaire peut être enregistré sur un ordinateur ou tout autre support (clé USB, etc.) pour le remplir à votre convenance, le conserver, le transmettre, etc. puis l'imprimer, si nécessaire.

Une notice n° 51781#04 est disponible pour vous accompagner dans votre démarche de demande de subvention.

Rappel : Un compte rendu financier doit être déposé auprès de l'autorité administrative qui a versé la subvention dans les six mois suivant la fin de l'exercice pour lequel elle a été attribuée. Le formulaire de compte-rendu financier est également à votre disposition sur https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/R46623

Cocher la ou les case(s) correspondant à votre demande :1.5.1 Adresse de gestion ou de correspondance (si différente) : .........................................................................................

1. Identification de l'association

1.1 Nom - Dénomination : ...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Sigle de l'association : .......................................... Site web: .............................................................................................

1.2 Numéro Siret :

1.3 Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture :

(si vous ne disposez pas de ces numéros, voir la notice)

Date 1.4 Numéro d'inscription au registre (article 55 du code civil local) : Volume : Folio : Tribunal d'instance :

1.5 Adresse du siège social : ...............................................................................................................................................

Code postal : ............................ Commune : .....................................................................................................................

Commune déléguée le cas échéant : ..................................................................................................................................

Code postal : ............................ Commune : .....................................................................................................................

Commune déléguée le cas échéant : ..................................................................................................................................

1.6 Représentant-e légal-e (personne désignée par les statuts)

Nom : ........................................................................ Prénom : ........................................................................................

Fonction : ............................................................................................................................................................................

Téléphone : ........................................................ Courriel : .......................................................................................

1.7 Identification de la personne chargée de la présente demande de subvention (si différente du représentant légal)

Nom : ........................................................................ Prénom : .......................................................................................

Fonction : ...........................................................................................................................................................................

Téléphone : ......................................................... Courriel : .......................................................................................

Décembre 2022 - Page 2 sur 10

2. Relations avec l'administration

Votre association bénéficie-t-elle d'agrément(s) administratif(s)? oui non

Si oui, merci de préciser :

Type d'agrément : attribué par en date du :

L'association est-elle reconnue d'utilité publique ?

Si oui, date de publication au Journal Officiel :

oui non

L'association est-elle assujettie aux impôts commerciaux ? oui nonL'association constitue-t-elle une ligue, un comité ou un club ? 1 - Clubs ou structures associatives

locales 2 - Comités et ligues niveau

départemental 3 - Comités et ligues niveau

régional

4 - Fédérations ou associations nationales

5 - Fédérations ou associations internationales

Pour les ligues, comités régionaux ou départementaux, nombre de clubs fédérés sur le territoire (région, département, etc.) : I__I__I__I__I

Nombre de licenciés de sexe : - féminin :

A quelle fédération l'association est-elle affiliée ? (veuillez choisir parmi les listes déroulantes ci-dessous) :

4. Moyens humains au 31 décembre de l'année écoulée

Nombre de bénévoles :

Bénévole : personne contribuant régulièrement à l'activité de l'association, de manière non rémunérée.

Nombre de volontaires :

Volontaire : personne engagée pour une mission d'intérêt général par un contrat spécifique (par ex. Service civique)

Nombre total de salariés :

dont nombre d'emplois aidés

Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé (ETPT)

Nombre de personnels mis à disposition ou détachés par une autorité

publique

Adhérents

Adhérent : personne ayant marqué formellement son adhésion aux statuts de l'association

Décembre 2022 - Page 3 sur 10

3. Relations avec d'autres associations

A quel réseau, union ou fédération, l'association est-elle affiliée ? (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle)

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

L'association a-t-elle des adhérents personnes morales : non oui Si oui, lesquelles? ...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

Association sportive agréée ou affiliée à une fédération agréée :n

5. Budget 1 de l'association

Année ou exercice du au

CHARGES Montant PRODUITS Montant

CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES

60 - Achats 70 - Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services

Achats matières et fournitures 73 - Concours publics

Autres fournitures 74 - Subventions d'exploitatio 2

Etat : préciser le(s) ministère(s), directions ou

services déconcentrés sollicités cf. 1ère page

61 - Services extérieurs

Locations

Entretien et réparation

Assurance Conseil-s Régional(aux) :

Documentation

62 - Autres services extérieurs Conseil-s Départemental (aux) :

Rémunérations intermédiaires et honoraires

Publicité, publication

Déplacements, missions Communes, communautés de communes ou d'agglomérations:

Services bancaires, autres

63 - Impôts et taxes

Impôts et taxes sur rémunération

Autres impôts et taxes Organismes sociaux (CAF, etc. détailler) :

64 - Charges de personnel Fonds européens (FSE, FEDER, etc.)

Rémunération des personnels L'agence de services et de paiement (emplois aidés)

Charges sociales Autres établissements publics

Autres charges de personnel Aides privées (fondation)

65 - Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante

756. Cotisations

758. Dons manuels - Mécénat

66 - Charges financières 76 - Produits financiers

67 - Charges exceptionnelles 77 - Produits exceptionnels

68 - Dotations aux amortissements, provisions et

engagements

78 - Reprises sur amortissements, dépréciations

et provisions

69 - Impôt sur les bénéfices (IS); Participation

des salariés 79 - Transfert de charges

TOTAL DES CHARGES HORS CVN TOTAL DES PRODUITS HORS CVN

Excédent prévisionnel (bénéfice) Insuffisance prévisionnelle (déficit)

CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES EN NATURE (CVN) 3

86 - Emplois des contributions volontaires en

nature 87 - Contributions volontaires en nature

860 - Secours en nature 870 - Dons en nature

861 - Mise à disposition gratuite de biens et services 871 - Prestations en nature

862 - Prestations

864 - Personnel bénévole 875 - Bénévolat

TOTAL DONT CVN TOTAL DONT CVN

1 Ne pas indiquer les centimes d'euros.

2 L'attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d'autres financeurs publics valent

déclaration sur l'honneur et tiennent lieu de justificatifs.

3 Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 2018-06, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans

l'annexe et une possibilité d'inscription en comptabilité, mais « au pied » du compte de résultat ; voir notice.

Décembre 2022 - Page 4 sur 10

Dans le cadre d'une demande

pluriannuelle, dupliquer autant

de fois que nécessaire si les

budgets annuels sont

différents.Hors contrat de la ville

Dans le cadre d'un contrat de la ville (précisez lequel) .................................................................................................

Projet n° 6. Projet - Objet de la demande

Remplir une « rubrique 6 - Objet de la demande » (3 pages) par projet

Votre demande est adressée à la politique de la ville ? oui

Intitulé :

Objectifs :

Description :

Bénéficiaires : caractéristiques sociales, dans le respect des valeurs d'égalité et de fraternité de la République (ouverture à tous, mixité, égalité femmes-hommes, non-discrimination), nombre, âge, sexe, résidence, participation financière éventuelle, etc.

Décembre 2022 - Page 5 sur 10

Dupliquer les pages 5 à

7, et le cas échéant 8,

pour chaque projet.Projet n°

6. Projet - Objet de la demande (suite)

Territoire :

Moyens matériels et humains (voir aussi les "CHARGES INDIRECTES REPARTIES" au budget du projet) :

Nombre de personnes Nombre en ETPT

Bénévoles participants activement à l'action/projet

Salarié

dont en CDI

dont en CDD

dont emplois aidés 4

Volontaires (services civiques ...)

Est-il envisagé de procéder à un (ou des) recrutements(s) pour la mise en oeuvre de l'action/projet ?

oui non Si oui, combien (en ETPT) :

Date ou période de réalisation : du (le) au

Evaluation : indicateurs proposés au regard des objectifs ci-dessus

4 Sont comptabilisés ici comme emplois aidés tous les postes pour lesquels l'organisme bénficie d'aides publiques : contrats

d'avenir, contrats uniques d'insertion, conventions adulte-relais, emplois tremplin, postes FONJEP, etc.

Décembre 2022 - Page 6 sur 10Projet n° 6. Budget 5 du projet

Année ou exercice du au

CHARGES Montant PRODUITS Montant

CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES

60 - Achats 70 - Vente de p roduits finis, de marchandises, prestations de services

Achats matières et fournitures

Autres fournitures 74 - Subventions d'exploitation 2

Etat : préciser le(s) ministère(s), directions ou

services déconcentrés sollicités cf. 1ère page

61 - Services extérieurs

Locations

Entretien et réparation

Assurance Conseil-s Régional(aux) :

Documentation

62 - Autres services extérieurs Conseil-s Départemental (aux) :

Rémunérations intermédiaires et honoraires

Publicité, publication

Déplacements, missions Communes, communautés de communes ou d'agglomérations:

Services bancaires, autres

63 - Impôts et taxes

Impôts et taxes sur rémunération

Autres impôts et taxes Organismes sociaux (CAF, etc. détailler) :

64 - Charges de personnel Fonds européens (FSE, FEDER, etc.)

Rémunération des personnels L'agence de services et de paiement (emplois aidés)

Charges sociales Autres établissements publics

Autres charges de personnel Aides privées (fondation)

65 - Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante

756. Cotisations

758. Dons manuels - Mécénat

66 - Charges financières 76 - Produits financiers

67 - Charges exceptionnelles 77 - Produits exceptionnels

68 - Dotations aux amortissements, provisions et

engagements 78 - Reprises sur amortissements, dépréciations et provisions

69 - Impôt sur les bénéfices (IS); Participation

des salariés 79 - Transfert de charges

CHARGES INDIRECTES REPARTIES AFFECTEES AU PROJET RESSOURCES PROPRES AFFECTEES AU PROJET Charges fixes de fonctionnement

Frais financiers

Autres

TOTAL DES CHARGES HORS CVN TOTAL DES PRODUITS HORS CVN

CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES EN NATURE (CVN)7

87 - Contributions volontaires en nature

870 - Dons en nature

871 - Prestations en nature

875 - Bénévolat

86 - Emplois des contributions volontaires en

nature

860 - Secours en nature

861 - Mise à disposition gratuite de biens et services

862 - Prestations

864 - Personnel bénévole

TOTAL DONT CVN TOTAL DONT CVN

€, objet de la présente demande représente % du total des produits du projet La subvention sollicitée de dont CVN (montant sollicité/total du budget) x 100.

5 Ne pas indiquer les centimes d'euros.

6 L'attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d'autres financeurs

publics valent déclaration sur l'honneur et tiennent lieu de justificatifs. 7 Voir explications et conditions d'utilisation dans la notice. Décembre 2022 - Page 7 sur 10

73 - Concours publicsDEMANDE D'EQUIPEMENTS

Date de la demande

Demande d'équipement pour une manifestation

Cette fiche est à déposer 1 mois avant la manifestation

Date de la manifestation :

Titre - nom de la manifestation:

Descriptif sommaire de la manifestation:

Nombre de personnes attendues:

Demande d'équipement à titre permanent ou de

longue duréee

Date de début:

Date de fin:

Qualification du besoin / projet concerné par la demande:

Nombre de bénéficiaires:

Horaire de la manifestation: Début: h

Fin: h

Site lieu ou éguii;1eme□t: Matériel: Quanti té:

Parc, jardin: Sonorisation, micro, pied

Voie publique (allée, place, square, etc.) : Vidéoprojecteur, écran

Stade (préciser) : Projecteurs, éclairage

Stand-Barnum 3x3m

Salle, gymnase: Stand-Barnum 3x3m avec électricité

Equipement spécifique (piscine, bibliothèque, musée, monument, ouvrage d'art, etc.) : Stand-Barnum 3x3m avec éclairage

Chaises

Tables, tréteaux

Autre: urnes, isoloirs, restauration, vaisselle, comptoir, wifi, pupitre, etc. préciser) : Bancs

Grilles, panneaux et supports

d'exposition

Barrières de chantiers, de police

("Vauban")

Podium ou scène (préciser dimension

souhaitée)

Livraison ou installation conforme le:

Etat des lieux sortant le:

Commentaires état matériel:

SECURITE Partie réservée à la collectivité

Présence/ronde police souhaitée:

de h à h

Gardiennage:

Décembre 2022 - Page 8 sur 10

Projet n°7. Attestations

Le droit d'accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'exerce auprès du service ou de l'établissement auprès duquel vous déposez cette demande.

Je soussigné(e), (nom et prénom) ..............................................................................…………………...........

représentant(e) légal(e) de l'association

Si le signataire n'est pas le représentant statutaire ou légal de l'association, joindre le pouvoir ou mandat (portant les 2 signatures - celle du représentant légal et celle de la personne qui va le représenter -) lui permettant d'engager celle-ci8 .

déclare :

- que l'association est à jour de ses obligations administratives 9 , comptables, sociales et fiscales (déclarations et paiements correspondants) ;

- que l’association souscrit au contrat d’engagement républicain annexé au décret pris pour l’application de l’article 10-1 de la

loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations ;

- exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d'autres financeurs publics ;

- que l'association respecte les principes et valeurs de la Charte des engagements réciproques conclue le 14 février 2014 entre l'État, les associations d'élus territoriaux et le Mouvement associatif, ainsi que les déclinaisons de cette charte ;

- que l’association a perçu un montant total et cumulé d’aides publiques (subventions financières -ou en numéraire- et en

nature) sur les trois derniers exercices (dont l’exercice en cours) 10

inférieur ou égal à 500 000 €

supérieur à 500 000 €

- demander une subvention de : € au titre de l'année ou exercice

€ au titre de l'année ou exercice

€ au titre de l'année ou exercice

€ au titre de l'année ou exercice

- que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l'association.

=> Joindre un RIB

Fait, le à

Signature

Insérez votre signature en cliquant sur le cadre ci-dessus

8 "Le mandat ou procuration est un acte par lequel une personne donne à une autre le pouvoir de faire quelque chose pour le mandant et en son

nom. Le contrat ne se forme que par l'acceptation du mandataire. Art. 1984 du code civil." 9 Déclaration des changements de dirigeants, modifications de statuts, etc. auprès du greffe des associations - Préfecture ou Sous-préfecture. 10 Conformément à la circulaire du Premier ministre du 29 septembre 2015, à la Décision 2012/21/UE de la Commission européenne du 20

décembre 2011 et au Règlement (UE) No 360/2012 de la Commission du 25 avril 2012 relatif à l’application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne aux aides de minimis accordées à des entreprises fournissant des services d’intérêt économique général et au Réglement (UE) n° 1407/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 relatif à l'application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne aux aides de minimis.

Décembre 2022 - Page 9 sur 107 bis. Informations annexes

Relatives aux subventions déjà perçues dans le cadre de la réglementation européenne relative aux aides d'Etat.

Si, et seulement si, l'association a déjà perçu au cours des trois derniers exercices (dont l'exercice en cours) des subventions au titre d'un texte relevant de la réglementation européenne des aides d'Etat (de type : "Décision Almunia", "Règlement de minimis", "Régime d'aide pris sur la base du RGEC"...) renseigner le tableau ci-dessous :

Date de signature

de l'acte

d'attribution de la

subvention (arrêté,

convention)

Année(s) pour

laquelle/

lesquelles la

subvention a été

attribuée

"Décision" européenne, "Règlement" ou

"régime d'aide", européen à laquelle ou

auquel il est fait référence, le cas échéant,

sur l'acte d'attribution de la subvention

Autorité publique ayant accordé

la subvention Montant

Pour plus d'informations sur la manière de remplir ce tableau, se reporter à la notice.

Décembre 2022 - Page 10 sur 10