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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint Martin la Pallu.
Lien du pdf (unknown - autorisation parentale 2024.2026)
Thèmes du document : Culture et patrimoine, Famille, Protection de l'enfance,
jeunesse@saintmartinlapallu.fr 05.49.54.59.60 www.saintmartinlapallu.fr
Je soussigné(e) (Père – Mère – Tuteur légal) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Demeurant au : ……………………………………………………………………………………………….
Complément : …………………………………………………………………………………………………
Ville : …………………………………………………...……………. Code postal : ………………………
Agissant en qualité de titulaire-s de l’autorité parentale
De l’enfant : …………………………………………………………………………………………………...
Demeurant au : ……………………………………………………………………………………………….
Complément : …………………………………………………………………………………………………
Ville : …………………………………………………...……………. Code postal : ………………………
□ Autorise/Autorisons la Commune de Saint-Martin-la-Pallu à fixer, reproduire et communiquer au public
les images et photographies qui lui ont été transmises dans le cadre de l’élection du CMJ édition 2024.
Cette autorisation est donnée à titre gracieux et pour un territoire illimité. La présente autorisation est
consentie sans limitation de durée.
L’exploitation commerciale n’est pas autorisée. Toute autre exploitation que celle indiquée dans la présente
donnera lieu à nouvelle autorisation.
□ N’autorise pas la Commune de Saint-Martin-la-Pallu à céder les clichés représentant notre enfant à un
tiers.
Ces dispositions sont portées à notre connaissance, dans le cadre de l’application de la législation relative au
respect du droit à l’image et au respect de la vie privée.
Fait à ………………………………………………………………………………. Le ……………………
Signature des représentants légaux, précédée de la mention « Lu et approuvé ».
COMMUNE DE
SAINT-MARTIN-LA-PALLU
AUTORISATION PARENTALE
DE DROIT À L’IMAGE D’UN MINEUR
ET D’UTILISATION DES IMAGES LE REPRÉSENTANT