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Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Montsenelle.
Lien du pdf (unknown - S1110)
Thèmes du document : Sécurité sociale, Famille, Inégalités sociales,
Votre date de naissance
Votre adresse
Code Postal Commune
Votre n° de sécurité sociale
Attestation sur l'honneur
Fait à
Le
Signature du demandeur
Le demandeur atteste sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans ce dossier .
Vos nom et prénoms
Les coordonnées de l'assuré(e) auquel (à laquelle) vous étiez rattaché(e)
S1110
Votre n° de téléphone
Vos coordonnées
IMPORTANT : si vous avez des enfants mineurs à votre charge et si vous souhaitez qu'ils soient rattachés
Ce formulaire est téléchargeable sur les sites www.ameli.fr, www.msa.fr et www.rsi.fr ou à demander à votre caisse.
(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; prénoms dans l'ordre de l'état civil)
(si vous le connaissez)
Sa date de naissance
Son adresse
Code Postal Commune
Son n° de sécurité sociale
Ses nom et prénoms
(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; prénoms dans l'ordre de l'état civil)
(si vous le connaissez)
(si vous la connaissez)
sur votre compte, veuillez compléter un formulaire S3705.
Il convient de le compléter et de le retourner à votre caisse d'assurance maladie accompagné d'un relevé d'identité bancaire (n° IBAN), libellé à vos nom et prénom.
Ce formulaire doit être utilisé si vous étiez rattaché(e) à un(e) assuré(e) social(e) en tant qu'ayant droit et demandez
Demande de prise en charge
des frais de santé à titre personnel
(articles L. 160-1, L. 160-2 et D. 160-1 du Code de la sécurité sociale)
en cas de maladie ou de maternité
à devenir assuré(e). Pour cela, vous devez être âgé(e) d'au moins 16 ans.
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie.
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages indus (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal).
En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absence de déclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations indues, peuvent faire l'objet d'une pénalité financière en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale. (articles L. 114-10-3 et
L. 161-1-4 du Code de la sécurité sociale).
L'organisme d'assurance maladie peut, à tout moment, procéder à des opérations de contrôle en vous demandant les pièces justificatives de votre situation
cerfa
N° 15680*01