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Arrêté - cerfa 14024 01
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Hérouville-Saint-Clair.
Lien du pdf (Arrêté - cerfa 14024 01)
Thèmes du document : Transports, Aménagement du territoire, Sécurité routière,
Ministère chargé
des transports
Demande d’arrêté de police de la circulation
Code de la route L411-1 à L411-7
Code général des collectivités territoriales L2213-1 à L2213-6.1
Gestionnaires des réseaux routiers
N° 14024*01
Le demandeur Particulier Service public Maître d’œuvre ou conducteur d’opération Entreprise
Nom : ............................................................................................................................................. Prénom : .....................................................................................................................................
Dénomination : ....................................................................................................................... Représenté par : ...................................................................................................................
Adresse Numéro : .......................... Extension : ......................... Nom de la voie : ................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal Localité : ........................................................................................ Pays : ...........................................................................................................
Téléphone Indiquez l’indicatif pour le pays étranger :
Courriel : ..................................................................................................................................... @ .......................................................................................................................................................
Si le bénéficiaire est différent du demandeur
Nom : ............................................................................................................................................. Prénom : ..................................................................................................................................
Adresse Numéro : ................... Extension : ....................... Nom de la voie : ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal Localité : ........................................................................................ Pays : ...........................................................................................................
Téléphone Indiquez l’indicatif pour le pays étranger :
Courriel : ..................................................................................................................................... @ .........................................................................................................................................................
Localisation du site concerné par la demande
Voie concernée : Autoroute n° ................... Route nationale n° ................... Route départementale n° .................. Voie communale n° ...................
Hors agglomération En agglomération
Point de Repère (PR) routier d’origine d’application : .......... + .......... Point de Repère (PR) routier de fin d’application : .......... + .........
Adresse Numéro : ................... Extension : ....................... Nom de la voie : ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal Localité : ......................................................................................................................................................................................................................
Nature et date des travaux
Permission de voirie antérieure : Oui Non Si oui indiquer la référence : .....................................................................................................................
Description des travaux : ...............................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Date prévue de début des travaux : Durée des travaux (en jours calendaires) :
Réglementation souhaitée
Durée de la réglementation (en jours calendaires) : Date de début de réglementation
Restriction sur section courante Restriction sur bretelles
Sens de circulation concerné : Deux sens de circulation Sens des Points de Repères (PR) croissants
Sens des Points de Repères (PR) décroissants Fermeture à la circulation
Basculement de circulation sur chaussée opposée
Circulation alternée : Par feux tricolores Manuellement
Restriction de chaussée :
Neutralisation de la bande d’arrêt d’urgence (BAU) Empiètement sur chaussée largeur de voie maintenue
Suppression de voie nombre de voie(s) supprimée(s) Interdiction de :
Circuler Stationner Dépasser
Véhicules légers véhicules légers véhicules légers
poids lourds poids lourds poids lourds
Vitesse limitée à : km/h
Itinéraire de déviation (à préciser par sens) :
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Autres prescriptions :
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
La pose, le maintien ou le retrait de la signalisation spécifique au chantier sont effectués par :
Le demandeur Une entreprise spécialité
Nom : ............................................................................................................................................. Prénom : ...........................................................................................................................
Dénomination : ....................................................................................................................... Représenté par : .........................................................................................................
Adresse Numéro : .......................... Extension : ......................... Nom de la voie : ......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal Localité : ........................................................................................ Pays : .................................................................................................
Téléphone Indiquez l’indicatif pour le pays étranger :
Courriel : ..................................................................................................................................... @ ...............................................................................................................................................
Pièces jointes à la demande
Afin de faciliter la compréhension et l’instruction du dossier, la demande d’arrêté est accompagnée d’un dossier comprenant :
Une notice détaillée avec notamment l’évaluation de la gêne occasionnée au usagers
Plan de situation 1/10 ou 1/20 000 ème Plan des travaux 1/200 ou 1/ 500 ème Schéma de signalisation
Itinéraire de déviation 1/2 000 ou 1/5 000 ème
J’atteste de l’exactitude des informations fournies
Fait à : ... Le :
Nom : ........................................................................ Prénom : .................................................................... Qualité : .....................................................................................................
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