Arrêté - 629.cnam non remp sec spec

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Acte - s3108.cnam homol avril 2018 spec non remp sec

Arrêté - 629.cnam non remp sec spec Document publié le Mercredi 30 août 1989 par la commune de Saint-Ambroix. Lien du pdf (Arrêté - 629.cnam non remp sec spec)Thèmes du document : Tabac et addictions, Assurance, Santé, DEMANDE D’ENTENTE PRÉALABLE POUR UN TRAITEMENT

D’ASSISTANCE RESPIRATOIRE DE LONGUE DURÉE, A DOMICILE (Art. R 165-23 du Code de la sécurité sociale - arrêtés des 30 août 1989, 26 juin 2003 et 28 octobre 2008) Demande initiale (1) Prolongation (1) Prescription modifiée (1)

A compter du

VOLET 1 A CONSERVER

PAR LE

CONTRÔLE MÉDICAL

DATE DE

RÉCEPTION

A REMPLIR PAR L’ASSURÉ(E) (2)

A REMPLIR PAR LE MÉDECIN (2)

AVIS DU CONTROLE MÉDICAL DÉCISION DE L’ORGANISME

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURÉ(E) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MALADE S’agit-il d’un accident ? Date de cet accident

Si le malade est PENSIONNÉ(E) DE GUERRE et si la demande concerne l’affection

pour laquelle il est pensionné, cocher cette case

SI LE MALADE N’EST PAS L’ASSURÉ(E)

NOM

Prénom

Sexe Date de naissance

Lien avec l’assuré(e)

Conjoint Autre membre de la famille

Enfant Personne vivant maritalement avec l’assuré(e)

titulaire d’une pension ?

Exerce-t-il habituellement une activité professionnelle ou est-il

N° D’IMMATRICULATION

NOM (Suivi, s'il y a lieu , du nom d'épouse)

PRÉNOM

ADRESSE

ORGANISME D’AFFILIATION

SITUATION DE L’ASSURÉ(E) A LA DATE DE LA DEMANDE

ACTIVITÉ SALARIÉE OU ARRÊT DE TRAVAIL

ACTIVITÉ NON SALARIÉE

SANS EMPLOI

PENSIONNÉ(E)

AUTRE CAS, lequel

Date de cessation d’activité

OUI

OUI

OUI OUI

NON

NON

NON NON

La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se

rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art.

L du Code de la écurité ociale, 441-1 du Code énal).

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.

Signature de l’assuré(e)

TRAITEMENT PRESCRIT

Est-il en rapport avec une affection de longue durée ?

CONFIDENTIEL - Réservé à l’information du Contrôle Médical

ÉTIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE (1)

TABAC

GAZ DU SANG ARTÉRIEL (1) (2) :

HEMATOCRITE :

CAS PARTICULIERS (1) :

ÉTAT CLINIQUE

SPIROGRAPHIE (1) Date

APPAREILLAGE PRESCRIT

reconnue sur liste reconnue hors liste Principale (1 choix possible) Secondaire (2 choix possibles)

Oxygénothérapie par concentrateur

A l’acte (hors association)

Oxygénothérapie gazeuse par bouteille

Association : Nom

Forfait soins n°

Adresse

Oxygénothérapie liquide

Ventilation mécanique à l’embout buccal

Ventilation mécanique par masque nasal

Ventilation mécanique par trachéotomie

Ventilation mécanique par prothèse extra-thoracique

Ventilation mécanique par pression positive continue

Aspiration sans ventilation sur trachéotomie

Autres :

Poste fixe Déambu- lation (1) Durée (h/j) Débit (l/mn)

MATÉRIEL

MARQUE

TYPE

Concentrateur Respirateur (1) Mat. O2 liquide Autres

IDENTIFICATION DU PRESCRIPTEUR Date

Signature

Pneumologue Réanimateur Généraliste Autre

Bronchite chronique (avec ou sans emphysème)

Lésions mutilantes, post-tuberculeuses et autres

Asthme à dyspnée continue

Fibroses et processus interstitiels

Cypho-scoliose

Emphysème primitif

Dilatations étendues des bronches

Myopathies

Autres atteintes neuro-musculaires

Pneumoconioses

Apnées du sommeil

Mucoviscidose

Dysplasie broncho-pulmonaire du nourrisson

Autre :

N’a jamais fumé

kPa ou

Ne fume plus

mmHg

Fume

Antécédent d’I.V.D.

I.V.D. actuelle

Poids

Taille

kg

cm

Capacité vitale

Capacité totale

ml

ml

ml VEMS

DATES pH PaCO2 PaO2 SaO2

REPOS EN AIR (1re mesure)

A L’EFFORT EN AIR (1)

REPOS EN AIR (2e mesure)

REPOS SOUS O2 ET/OU VENTILATION (1)

%

Avis favorable du Accord jusqu’au

Forfait association Forfait association

au

Location Location Achat Achat

Avis défavorable MOTIF Refus

Date Date

Signature Signature

(1) Se reporter à la notice d’utilisation au verso du dernier volet

(2) Cocher la case correspondante CNAM 629 - 12/2017

Taux de remboursement %

MOTIF (voir notification jointe)

M F

114-13 s s p

Apnées sévères du sommeil (2ème intention)

Orthèse d'avancée mandibulaire sur mesure de type ORM (voir notice - point 3)

S P E C I M E NVOLET 2 A CONSERVER

PAR LE

SERVICE ADMINISTRATIF

DEMANDE D’ENTENTE PRÉALABLE POUR UN TRAITEMENT

D’ASSISTANCE RESPIRATOIRE DE LONGUE DURÉE, A DOMICILE

Demande initiale (1) Prolongation (1) Prescription modifiée (1)

A compter du

A REMPLIR PAR L’ASSURÉ(E) (2)

A REMPLIR PAR LE MÉDECIN (2)

AVIS DU CONTROLE MÉDICAL DÉCISION DE L’ORGANISME

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURÉ(E) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MALADE S’agit-il d’un accident ? Date de cet accident

Si le malade est PENSIONNÉ(E) DE GUERRE et si la demande concerne l’affection

pour laquelle il est pensionné, cocher cette case

SI LE MALADE N’EST PAS L’ASSURÉ(E)

NOM

Prénom

Sexe Date de naissance

Lien avec l’assuré(e)

Conjoint Autre membre de la famille

Enfant Personne vivant maritalement avec l’assuré(e)

titulaire d’une pension ?

Exerce-t-il habituellement une activité professionnelle ou est-il

N° D’IMMATRICULATION

NOM (Suivi, s'il y a lieu , du nom d'épouse)

PRÉNOM

ADRESSE

ORGANISME D’AFFILIATION

SITUATION DE L’ASSURÉ(E) A LA DATE DE LA DEMANDE

ACTIVITÉ SALARIÉE OU ARRÊT DE TRAVAIL

ACTIVITÉ NON SALARIÉE

SANS EMPLOI

PENSIONNÉ(E)

AUTRE CAS, lequel

Date de cessation d’activité

OUI

OUI

OUI OUI

NON

NON

NON NON

La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se

rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art.

L du Code de la écurité ociale, 441-1 du Code énal).

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.

Signature de l’assuré(e)

TRAITEMENT PRESCRIT

Est-il en rapport avec une affection de longue durée ?

APPAREILLAGE PRESCRIT

reconnue sur liste reconnue hors liste

Oxygénothérapie par concentrateur

A l’acte (hors association)

Oxygénothérapie gazeuse par bouteille

Association : Nom

Forfait soins n°

Adresse

Oxygénothérapie liquide

Ventilation mécanique à l’embout buccal

Ventilation mécanique par masque nasal

Ventilation mécanique par trachéotomie

Ventilation mécanique par prothèse extra-thoracique

Ventilation mécanique par pression positive continue

Aspiration sans ventilation sur trachéotomie

Autres :

Poste fixe Déambu- lation (1) Durée (h/j) Débit (l/mn)

MATÉRIEL

MARQUE

TYPE

Concentrateur Respirateur (1) Mat. O2 liquide Autres

IDENTIFICATION DU PRESCRIPTEUR Date

Signature

Pneumologue Réanimateur Généraliste Autre

Avis favorable du Accord jusqu’au

Forfait association Forfait association

au

Location Location Achat Achat

Avis défavorable MOTIF Refus

Date Date

Signature Signature

(1) Se reporter à la notice d’utilisation au verso du dernier volet

(2) Cocher la case correspondante CNAM 629 - 12/2017

Taux de remboursement %

MOTIF (voir notification jointe)

M F

114-13 s s p

Orthèse d'avancée mandibulaire sur mesure de type ORM

(Art. R 165-23 du Code de la sécurité sociale - arrêtés des 30 août 1989, 26 juin 2003 et 28 octobre 2008)

(voir notice - point 3)

S P E C I M E NVOLET 3 A RENVOYER

A L’ASSURÉ(E)

OU A

L’ASSOCIATION

DEMANDE D’ENTENTE PRÉALABLE POUR UN TRAITEMENT

D’ASSISTANCE RESPIRATOIRE DE LONGUE DURÉE, A DOMICILE

Demande initiale (1) Prolongation (1) Prescription modifiée (1)

A compter du

A REMPLIR PAR L’ASSURÉ(E) (2)

A REMPLIR PAR LE MÉDECIN (2)

DÉCISION DE L’ORGANISME

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURÉ(E) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MALADE S’agit-il d’un accident ? Date de cet accident

Si le malade est PENSIONNÉ(E) DE GUERRE et si la demande concerne l’affection

pour laquelle il est pensionné, cocher cette case

SI LE MALADE N’EST PAS L’ASSURÉ(E)

NOM

Prénom

Sexe Date de naissance

Lien avec l’assuré(e)

Conjoint Autre membre de la famille

Enfant Personne vivant maritalement avec l’assuré(e)

titulaire d’une pension ?

Exerce-t-il habituellement une activité professionnelle ou est-il

N° D’IMMATRICULATION

NOM (Suivi, s'il y a lieu , du nom d'épouse)

PRÉNOM

ADRESSE

ORGANISME D’AFFILIATION

SITUATION DE L’ASSURÉ(E) A LA DATE DE LA DEMANDE

ACTIVITÉ SALARIÉE OU ARRÊT DE TRAVAIL

ACTIVITÉ NON SALARIÉE

SANS EMPLOI

PENSIONNÉ(E)

AUTRE CAS, lequel

Date de cessation d’activité

OUI

OUI

OUI OUI

NON

NON

NON NON

La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se

rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art.

L du Code de la écurité ociale, 441-1 du Code énal).

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.

Signature de l’assuré(e)

TRAITEMENT PRESCRIT

Est-il en rapport avec une affection de longue durée ?

APPAREILLAGE PRESCRIT

reconnue sur liste reconnue hors liste

Oxygénothérapie par concentrateur

A l’acte (hors association)

Oxygénothérapie gazeuse par bouteille

Association : Nom

Forfait soins n°

Adresse

Oxygénothérapie liquide

Ventilation mécanique à l’embout buccal

Ventilation mécanique par masque nasal

Ventilation mécanique par trachéotomie

Ventilation mécanique par prothèse extra-thoracique

Ventilation mécanique par pression positive continue

Aspiration sans ventilation sur trachéotomie

Autres :

Poste fixe Déambu- lation (1) Durée (h/j) Débit (l/mn)

MATÉRIEL

MARQUE

TYPE

Concentrateur Respirateur (1) Mat. O2 liquide Autres

IDENTIFICATION DU PRESCRIPTEUR Date

Signature

Pneumologue Réanimateur Généraliste Autre

Accord jusqu’au

Forfait association Location Achat

Refus

Date

Signature

(1) Se reporter à la notice d’utilisation au verso du dernier volet

(2) Cocher la case correspondante CNAM 629 - 12/2017

Taux de remboursement %

MOTIF (voir notification jointe)

M F

114-13 s s p

Orthèse d'avancée mandibulaire sur mesure de type ORM

(Art. R 165-23 du Code de la sécurité sociale - arrêtés des 30 août 1989, 26 juin 2003 et 28 octobre 2008)

(voir notice - point 3)

S P E C I M E NVOLET 4 A CONSERVER

PAR LE

PRESCRIPTEUR

DEMANDE D’ENTENTE PRÉALABLE POUR UN TRAITEMENT

D’ASSISTANCE RESPIRATOIRE DE LONGUE DURÉE, A DOMICILE

Demande initiale (1) Prolongation (1) Prescription modifiée (1)

A compter du

A REMPLIR PAR L’ASSURÉ(E) (2)

A REMPLIR PAR LE MÉDECIN (2)

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURÉ(E) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MALADE S’agit-il d’un accident ? Date de cet accident

Si le malade est PENSIONNÉ(E) DE GUERRE et si la demande concerne l’affection

pour laquelle il est pensionné, cocher cette case

SI LE MALADE N’EST PAS L’ASSURÉ(E)

NOM

Prénom

Sexe Date de naissance

Lien avec l’assuré(e)

Conjoint Autre membre de la famille

Enfant Personne vivant maritalement avec l’assuré(e)

titulaire d’une pension ?

Exerce-t-il habituellement une activité professionnelle ou est-il

N° D’IMMATRICULATION

NOM (Suivi, s'il y a lieu , du nom d'épouse)

PRÉNOM

ADRESSE

ORGANISME D’AFFILIATION

SITUATION DE L’ASSURÉ(E) A LA DATE DE LA DEMANDE

ACTIVITÉ SALARIÉE OU ARRÊT DE TRAVAIL

ACTIVITÉ NON SALARIÉE

SANS EMPLOI

PENSIONNÉ(E)

AUTRE CAS, lequel

Date de cessation d’activité

OUI

OUI

OUI OUI

NON

NON

NON NON

La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se

rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art.

L du Code de la écurité ociale, 441-1 du Code énal).

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.

Signature de l’assuré(e)

TRAITEMENT PRESCRIT

Est-il en rapport avec une affection de longue durée ?

CONFIDENTIEL - Réservé à l’information du Contrôle Médical

ÉTIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE (1)

TABAC

GAZ DU SANG ARTÉRIEL (1) (2) :

HEMATOCRITE :

CAS PARTICULIERS (1) :

ÉTAT CLINIQUE

SPIROGRAPHIE (1) Date

APPAREILLAGE PRESCRIT

reconnue sur liste reconnue hors liste Principale (1 choix possible) Secondaire (2 choix possibles)

Oxygénothérapie par concentrateur

A l’acte (hors association)

Oxygénothérapie gazeuse par bouteille

Association : Nom

Forfait soins n°

Adresse

Oxygénothérapie liquide

Ventilation mécanique à l’embout buccal

Ventilation mécanique par masque nasal

Ventilation mécanique par trachéotomie

Ventilation mécanique par prothèse extra-thoracique

Ventilation mécanique par pression positive continue

Aspiration sans ventilation sur trachéotomie

Autres :

Poste fixe Déambu- lation (1) Durée (h/j) Débit (l/mn)

MATÉRIEL

MARQUE

TYPE

Concentrateur Respirateur (1) Mat. O2 liquide Autres

IDENTIFICATION DU PRESCRIPTEUR Date

Signature

Pneumologue Réanimateur Généraliste Autre

Bronchite chronique (avec ou sans emphysème)

Lésions mutilantes, post-tuberculeuses et autres

Asthme à dyspnée continue

Fibroses et processus interstitiels

Cypho-scoliose

Emphysème primitif

Dilatations étendues des bronches

Myopathies

Autres atteintes neuro-musculaires

Pneumoconioses

Apnées du sommeil

Mucoviscidose

Dysplasie broncho-pulmonaire du nourrisson

Autre :

N’a jamais fumé

kPa ou

Ne fume plus

mmHg

Fume

Antécédent d’I.V.D.

I.V.D. actuelle

Poids

Taille

kg

cm

Capacité vitale

Capacité totale

ml

ml

ml VEMS

DATES pH PaCO2 PaO2 SaO2

REPOS EN AIR (1re mesure)

A L’EFFORT EN AIR (1)

REPOS EN AIR (2e mesure)

REPOS SOUS O2 ET/OU VENTILATION (1)

%

(1) Se reporter à la notice d’utilisation au verso du dernier volet

(2) Cocher la case correspondante

M F

114-13 s s p

Apnées sévères du sommeil (2ème intention)

Orthèse d'avancée mandibulaire sur mesure de type ORM

(Art. R 165-23 du Code de la sécurité sociale - arrêtés des 30 août 1989, 26 juin 2003 et 28 octobre 2008)

(voir notice - point 3)

S P E C I M E N

CNAM 629 - 12/2017NOTICE

DESTINATION DES VOLETS

MODALITÉS DE RÉPONSE DE L’ORGANISME

DEMANDE INITIALE, PROLONGATION ET PRESCRIPTION MODIFIÉE

TRAITEMENT PRESCRIT

APPAREILLAGE PRESCRIT

SPIROGRAPHIE

GAZ DU SANG ARTÉRIEL

CAS PARTICULIERS

Les 3 premiers volets doivent être adressés par le médecin prescripteur ou l’association au Médecin Conseil de l’organisme d’assurance maladie dont dépend l’assuré(e).

Le dernier volet est à conserver par le médecin prescripteur.

Pour la première demande, remplir intégralement l’imprimé. Pour les prolongations et prescriptions modifiées, seules sont à remplir obligatoirement les rubriques suivantes, figurant dans la partie confidentielle : étiologie, tabac, état clinique, gaz du

A l’expiration de la demande initiale pour 3 mois, la prolongation est accordée, sous réserve d’un avis favorable, pour un an.

La prescription d’une oxygénothérapie avec déambulation doit comprendre

nécessairement une source d’oxygène en poste fixe et une source d’oxygène mobile.

La marque et le type des respirateurs concernent les traitements par ventilation mécanique.

La mesure doit être faite en état stable, en dehors des périodes aiguës et au moins quinze jours après l’une d’elles.

Indiquer les motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés.

Le prélèvement doit être fait en état stable, en dehors des périodes aiguës et au moins quinze jours après l’une d’elles.

Pour la demande initiale, deux mesures sont à effectuer, séparées par un intervalle de 15 à 30 jours.

Les mesures au repos sous oxygène et à l’effort en air sont facultatives. Toutefois, pour les prescriptions à haut débit d’oxygènothérapie et/ou de déambulation, les mesures au repos sous oxygène et à l’effort en air sont exigées. La gazométrie à l’effort doit être faite à la fin de l’effort, avant son arrêt.

La non réponse de l’organisme sous 15 jours, à compter de la date de réception de l’entente préalable, équivaut à un accord (1)

En cas de refus, l’organisme vous notifiera sa décision par retour du volet 3.

(1) Le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.

1) OXYGENOTHERAPIE

2) PRESSION POSITIVE CONTINUE

sang et hématocrite.

La demande d'entente préalable est établie pour une période probatoire de 5 mois. A l'expiration

de cette période, une demande de prolongation doit être complétée tous les ans.

) 3 ORTHESE D'AVANCEE MANDIBULAIRE

La demande d'entente préalable est établie pour une période de 2 ans à renouveler si l'efficacité de l'appareil est démontrée.

La prescription de cette orthèse nécessite la collaboration entre un spécialiste du sommeil

(diagnostic, traitement, suivi) et un praticien ayant des connaissances à la fois sur le sommeil et

sur l'appareil manducateur (examan dentaire, prise d'empruntes, ajustements et réglages).

CNAM 629 - 12/2017