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unknown - dossier dinscription scolaire et periscolaire Document publié le Samedi 18 avril 2026 à 01h29 par la commune de Lamballe. Lien du pdf (unknown - dossier dinscription scolaire et periscolaire)Thèmes du document : Données personnelles, Famille, Télécommunications et internet, Année scolaire ................ /................

Inscription scolaire

École souhaitée : .............................................................................................................................................................................................................................................................

o Enseignement bilingue français breton (concerne uniquement l’école Mathurin Méheut)

Date de rentrée : ...................................................................... Niveau : ...........................................................................................

o 1 ère scolarisation Dernière école fréquentée : ............................................................................................................................

1 D O S S I E R PA R E N FA N T, À R E M P L I R E N L E T T R ES M A J U S C U L ES

Enfant Sexe : o Masculin o Féminin

Nom : ......................................................................................... Prénom : ...................................................................................

Né (e) le ..................................................................................... à ................................................................................................

Responsable légal 1 Responsable légal 2

IMPORTANT : responsable du paiement des factures

o Père o Mère o Tuteur

Autorité parentale : o oui o non

Situation familiale : o Marié o Pacsé o Union libre

o Divorcé o Autre- préciser : ............................................

o Père o Mère o Tuteur

Autorité parentale : o oui o non

Situation familiale : o Marié o Pacsé o Union libre

o Divorcé o Autre- préciser : ............................................

Nom .....................................................................................

Nom d’usage........................................................................

Prénom ................................................................................

Date de naissance................................................................

Lieu de naissance ................................................................

Adresse ................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

CP .................... Commune ..................................................

Téléphone Domicile .............................................................

Téléphone Portable .............................................................

Téléphone Professionnel .....................................................

Courriel ................................................................................

N° allocataire CAF, MSA ......................................................

Employeur ...........................................................................

o J’accepte o Je refuse que la Ville de Lamballe-Armor utilise

mon adresse mail et mon numéro de téléphone afin de recevoir

toutes les informations utiles concernant la gestion scolaire et

périscolaire

Nom .....................................................................................

Nom d’usage........................................................................

Prénom ................................................................................

Date de naissance................................................................

Lieu de naissance ................................................................

Adresse ................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

CP .................... Commune ..................................................

Téléphone Domicile .............................................................

Téléphone Portable .............................................................

Téléphone Professionnel .....................................................

Courriel ................................................................................

N° allocataire CAF, MSA ......................................................

Employeur ...........................................................................

o J’accepte o Je refuse que la Ville de Lamballe-Armor utilise

mon adresse mail et mon numéro de téléphone afin de recevoir

toutes les informations utiles concernant la gestion scolaire et

périscolaire

Partie réservée à l ,administration

Dossier réceptionné le ........................................................... Certificat d’inscription délivré le .................................................lamballe-armor.bzh

Pièces à joindre au dossier

o Livret de famille ou extrait d’acte de naissance de l’enfant avec filiation de moins de 3 mois

o Justificatif de domicile de moins de 3 mois (quittance de loyer, facture de gaz, d’électricité, de téléphone fixe, d’internet)

o Carnet de santé ou certificat médical attestant que l’enfant est à jour de la vaccination obligatoir

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus et m’engage à signaler à la Ville de Lamballe-Armor tout

changement de situation de l’enfant au cours de sa scolarité.

Je suis informé (e) qu’à réception du certificat d’inscription scolaire délivré par la mairie, je prends rendez-vous avec le

directeur de l’école concernée pour l’admission définitive de mon enfant.

Fait à .......................................... le ............................................ Signature des représentants légaux

Dossier complet à faire valider impérativement en mairie

MAIRIE DE LAMBALLE-ARMOR

Direction action éducative 5 rue Simone Veil Tél : 02.96.50.13.50

scolaire@lamballe-armor.bzh

Annexe de mairie Maroué 3 place du Bourg Tél : 02.96.30.03.03

Annexe de mairie Trégomar 3 rue de l’Orée Tél : 02.96.31.13.66

Annexe de mairie La Poterie 2 rabine de la Porte Verte Tél : 02.96.31.13.61

Annexe de mairie Saint-Aaron Place de Saint-Aaron Tél : 02.96.31.14.21

Mairie déléguée de Meslin 3 place du jumelage Tél : 02.96.30.03.07

Mairie déléguée de Morieux 1 rue de Rintru Tél : 02.96.32.78.35

Mairie déléguée de Planguenoual 1 place du 8 mai 1945 Tél : 02.96.32.78.25

« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des services périscolaires (effectifs, facturation…). Les destinations des données sont : le personnel du service action éducative. Conformément à la Loi informatique et liberté du 6 janvier 1978 modifié en 2001, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : Mairie de Lamballe – 5 rue Simone Veil – CS 90242 – 22042 Lamballe Cedex. Vous pouvez également pour motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant »École .................................................................. Année scolaire ................ /................

Inscription

Temps périscolaire

1 D O S S I E R PA R E N FA N T, À R E M P L I R E N L E T T R ES M A J U S C U L ES

NOM de l’enfant : ....................................................................... Prénom : ....................................................................................

Sexe : o M o F Date de naissance _ _ / _ _ / _ _ Classe : .....................................................................................

IMPORTANT : Le parent N°1 sera le responsable pour le paiement des factures

NOM (Parent 1) ..................................................................

Prénom ................................................................................

Adresse ................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

CP .................... Commune ..................................................

Mail : ...................................................................................

.............................................................................................

Téléphone ...........................................................................

NOM (Parent 2) ..................................................................

Prénom ................................................................................

Adresse ................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

CP .................... Commune ..................................................

Mail : ...................................................................................

.............................................................................................

Téléphone ...........................................................................

Personne(s) autorisée(s) à récupérer l’enfant.

NOM Prénom Lien avec l’enfant Téléphone A * B *

* cocher la case correspondante A = autorisation à prendre l’enfant B = contact en cas d’urgence

Fratrie

NOM Prénom Date de naissance

Inscription au restaurant scolaire o oui o non

Toute l’année o oui o non Jour(s) o L o M o J o V Occasionnel o oui o non

Si votre enfant vient occasionnellement, prendre contact préalablement avec le responsable de restauration pour permettre aux services municipaux de prévoir le nombre de repas et le personnel nécessaire. Les modalités de facturation sont précisées dans le règlement intérieur consultable sur le site internet de la Ville.

Inscription à l’accueil périscolaire o oui o non

Toute l’année o oui o non Occasionnel o oui o non

Si votre enfant vient occasionnellement, prendre contact préalablement avec le directeur périscolaire pour permettre aux ser-

vices municipaux de prévoir le nombre de goûters et le personnel nécessaire.

Les modalités de facturation sont précisées dans le règlement intérieur consultable sur le site internet de la Ville.lamballe-armor.bzh

Autorisations

VACCINS : J’atteste que mon enfant est à jour de ses vaccins obligatoires : o oui

ALLERGIE : Votre enfant souffre-t-il d’une allergie (alimentaire, médicamenteuse, autre) ? o oui o Non

SI oui, merci de préciser la nature : .......................................................................................................................................................

RÉGIME ALIMENTAIRE : o oui o Non PAI : o oui o Non

Remarques particulières (médicales, comportementales…) .................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

Pièces à joindre au dossier

o L’autorisation de prise de vue

o La fiche d’inscription au transport scolaire, si l’enfant est concerné

o L’attestation de quotient familial ou les documents complets justifiant des revenus

Le règlement intérieur comprenant la charte du « Bien Vivre Ensemble » et la charte du « Bien Vivre Ensemble dans le car » est consultable sur le site internet de la Ville.

Nous soussignés (parents ou responsables légaux) ...................................................................................................................

- Certifions avoir pris connaissance du règlement intérieur,

- Certifions avoir lu avec notre enfant et acceptons les modalités de la charte du « Bien Vivre Ensemble » et du « Bien Vivre Ensemble dans le car»,

- Autorisons notre enfant à participer à toutes les activités périscolaires (sorties diverses …) y compris celles nécessitant un transport en commun, o oui o Non

- Autorisons qu’en cas d’urgence toutes les dispositions de transport, d’hospitalisation ou d’intervention clinique jugées indispensables et urgentes soient prises et l’enfant sera transporté vers l’hôpital le plus proche,

- Certifions l’exactitude des renseignements énoncés ci-dessus.

Fait à ................................... le ....................................... Signature des parents (ou responsables légaux)

« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des services périscolaires (effectifs, facturation…). Les destinations des données sont : le personnel du service action éducative. Conformément à la Loi informatique et liberté du 6 janvier 1978 modifié en 2001, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : Mairie de Lamballe – 5 rue Simone Veil – CS 90242 – 22042 Lamballe Cedex. Vous pouvez également pour motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant »Mise à jour obligatoire à chaque rentrée

Quotient familial

VOTRE SITUATION

o Allocataire : o CAF o MSA o AUTRE REGIME : .................. N° allocataire ...................................................................................

o Non allocataire

Je joins les documents suivants, en fonction de ma situation :

o Je suis allocataire CAF ou MSA :

- 1 attestation de quotient familial de moins de 2 mois.

Remise le : ................................... date de l’attestation : .............................. montant du QF : .....................................................

o Je suis non allocataire :

- Photocopie complète du dernier avis d’imposition

- Relevé complet des prestations familiales (y compris allocataire de soutien familial)

o Je ne souhaite pas communiquer ces documents ou juge me situer dans la dernière tranche. Je souhaite donc que le tarif

maximum me soit appliqué.

Rappel : Conformément au règlement intérieur, si tous les documents ne sont pas fournis dans les délais*, le tarif maximum sera

automatiquement appliqué.

Nous vous informons que la CAF met à notre disposition un service internet à caractère professionnel qui nous permet de consulter les éléments de votre dossier nécessaire à l’exercice de notre mission. Conformément à la loi informatiques et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978, nous vous rappelons que vous pouvez vous opposer à la consultation de ces informations en cochant la case prévue à cet effet.

Dans ce cas, il vous appartient de nous fournir les informations nécessaires au traitement de votre dossier. o Je m’y oppose

*Délai : le dernier jour du mois au plus tard (ex : 30 sept pour la facturation de sept)

lamballe-armor.bzh

« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des services périscolaires (effectifs, facturation…). Les destinations des données sont : le personnel du service action éducative. Conformément à la Loi informatique et liberté du 6 janvier 1978 modifié en 2001, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : Mairie de Lamballe – 5 rue Simone Veil – CS 90242 – 22042 Lamballe Cedex. Vous pouvez également pour motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant »

1 D O S S I E R PA R E N FA N T, À R E M P L I R E N L E T T R ES M A J U S C U L ES

NOM de l’enfant : ....................................................................... Prénom : ..................................................................................

Sexe : o M o F ........................................................................ Date de naissance _ _ / _ _ / _ _

Ecole .......................................................................................... Classe : ...................................................................................Autorisation prises de vues photo / vidéo pour un enfant

Enfant de - 15 ans

Je (mère – père – tuteur légal)*, soussigné(e) …………...……………………………………………………

demeurant ……………………..……………………………………………………………………………….

et (si 2 titulaires de l’autorité parentale)

Je (mère – père – tuteur légal)*, soussigné(e) …...……………………………………………………………..

demeurant....…………………………………………………………………………………………………….

* rayer les mentions inutiles

Agissant en qualité de titulaire(s) de l’autorité parentale de l’enfant………………………………………….. demeurant ……...………………………………………………………………………………………………. Ci-après désigné par « enfant »

Autorise – autorisons (barrer mention inutile) Lamballe-Armor dont le siège est situé 5 rue Simone Veil à Lamballe-Armor (22400) :

- A photographier et/ou filmer l’enfant dans le cadre des activités organisées par le service Affaires Educatives de Lamballe-Armor ou en partenariat avec Lamballe-Armor

- A utiliser les photos et/ou vidéos de l‘enfant en vue de leur publication et diffusion sur les supports de communication et d’information de Lamballe-Armor à savoir (cocher les cases pour acceptation) :

◻ Magazines, journaux, bulletins, affiches, tracts, programmes, dépliants, roll-up ou d’une façon générale tout support de communication imprimé ou numérique de la commune

◻ Diaporama, vidéo

◻ Sites internets Lamballe-Armor

◻ Pages réseaux sociaux de Lamballe-Armor (dont page facebook Lamballe-Armor et pages développées par les services)

Le ou les signataires sont informés que la libre captation des informations sur le réseau internet, le partage et la création de liens, ne permettent pas à Lamballe-Armor d’en contrôler l’usage.

Autorisation parentale :

Fait à ……………………………………… Le

…………………………………………………………...

Signature(s) de la mère, père ou représentants légaux, précédée(s) de la mention « lu et approuvé »

Fait en deux – trois (rayer la mention inutile) exemplaires originaux, dont un remis à chacune des parties.

1/2Mentions Légales

L’autorisation est conférée à titre gratuit et pour une durée de 1 an. Aucune rémunération ou dédommagement de quelque nature que ce soit ne pourra être réclamé à la commune de Lamballe-Armor.

Information de l’enfant

L'article 16 de la Convention internationale des Droits de l’Enfant consacre le droit au respect de sa vie privée, ce qui implique notamment le respect de son droit à l'image. Lorsque l'enfant est trop jeune pour exprimer son consentement de façon autonome et éclairée (compréhension des enjeux et des conséquences), il importe de lui fournir les explications adaptées à son âge et de s'assurer autant qu'il est possible, compte tenu de son âge et de sa compréhension, de son adhésion au projet.

La commune s’interdit

- Toute exploitation commerciale d’une photo ou vidéo de l’enfant.

- De céder ou concéder le bénéfice de la présente autorisation à un tiers. - De diffuser toute photographie ou vidéo qui pourrait porter atteinte à la dignité, à l’honneur de la personne photographiée.

Protection des données à caractère personnel

Les informations font l’objet d’un traitement informatisé par le service Affaires Educatives aux fins de : la gestion du consentement et des autorisations de droit à l’image des personnes. Ces informations sont conservées un an, délai à l'issue duquel elles sont détruites. Les images recueillies sont également destinées à la Direction Communication, aux imprimeurs, agences qui assurent la création et l'édition des supports de communication de Lamballe-Armor.

Conformément au Règlement général européen sur la protection des données (RGPD) et à la loi informatique et libertés modifiée, vous disposez des droits d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation, au traitement de vos données. Cette autorisation valable un an est révocable à tout moment. Vous pouvez exercer ces droits auprès de Monsieur le Maire de Lamballe-Armor par courrier postal à l’adresse : 5, rue Simone Veil – BP90242 - 22402 Lamballe-Armor Cedex ou par courriel à dpd@lamballe-armor.bzh ou auprès de la CNIL.

2/2En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la ville de Lamballe-Armor à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la ville de Lamballe-Armor.

Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Référence unique du mandat :

Nom, prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Pays :

DESIGNATION DU CREANCIER

Nom : MAIRIE DE LAMBALLE-ARMOR

Adresse : 5 RUE SIMONE VEIL

Code postal : 22400

Ville : LAMBALLE-ARMOR

Pays : FRANCE

IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC)

DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER

( )

Signé à : Signature :

Le (JJ/MM/AAAA) :

Rappel :

En signant ce mandat j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par la ville de Lamballe-Armor. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec la ville de Lamballe-Armor.

FR 14ZZZ550039

IDENTIFIANT CREANCIER SEPA

JOINDRE UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE (au format IBAN BIC)

En signant ce mandat j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements d’impôts ordonnés par la DGFIP. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec la DGFIP.

DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUE (SI DIFFERENT DU DEBITEUR LUI-MEME ET LE CAS ECHEANT ) :

Nom du tiers débiteur :

Type de contrat : Services périscolaires Lamballe-Armor

Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.