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Arrêté - FORMULAIRE TYPE ENTREPRISE INDIVIDUEL ACTION DOM
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Arrêté - Annexe 2.2 DOM Entreprises action individuel et co
Arrêté - Formulaire Type Entreprise Individuel Action DOM
Document publié le Jeudi 1 avril 2021 par la commune de Wittersdorf.
Lien du pdf (Arrêté - Formulaire Type Entreprise Individuel Action DOM)
Thèmes du document : Énergies, Logement, Environnement,
TRAVAUX D’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE ÉNERGÉTIQUE ÉLIGIBLES À L’ÉCO-PRÊT À TAUX ZÉRO
« FORMULAIRE TYPE ENTREPRISE INDIVIDUEL ACTION DOM » APPLICABLE À COMPTER DU 1er AVRIL 2021
À faire remplir aux professionnels par le demandeur
À remplir par les entreprises réalisant les travaux ou le cas échéant par le syndic de copropriété pour le coût revenant au logement, sur la base des devis validés par le demandeur. En signant le présent document, l’entreprise certifie sur l’honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les critères d’éligibilité prévus par l’arrêté n° NOR DEVU0903668A, en particulier les critères de performance requis. Il est donc indispensable que l’entreprise vérifie si les équipements, appareils, matériaux concernés répondent complètement Aux exigences fixées dans l’arrêté précité.
L’entreprise certifie qu’elle dispose du signe de qualité RGE pour les actions de performance énergétique qu'elle réalise. Elle certifie également que le coût indiqué correspond aux travaux d’amélioration de la performance énergétique et aux éventuels travaux additionnels et nécessaires réalisés le cas échéant par une entreprise tierce. En cas d’inéligibilité partielle ou totale des travaux déclarés, l’entreprise sera sanctionnée d’une amende d’un montant égal à 10% du montant non justifié des travaux.
Logement
Adresse de réalisation des travaux : (*) En cas de travaux réalisés pour une copropriété, le syndic atteste du coût revenant au logement.
N° : _______ Voie : ________________________________
Nom du syndic : ____________________________
Code postal : _______ Ville : ________________________________ Signature du syndic :
ACTION a)- Protection de la toiture existante contre les rayonnements solaires (article 3 de l'arrêté)
Installation d'une surtoiture ventilée permettant de couvrir au moins 75 % de la surface de toiture existante
Isolation thermique de l'ensemble de la toiture ou plancher de combles perdus
Identité de l’entreprise Coût éligible € TTC attesté par
Entreprise Syndic (*)
Nom de l’entreprise : _______________________________________ ________________ € _______________
€(*)
N° SIRET : _______________________________________________
Fait à : __________________________ le ___/___/______
Signature de l’entreprise
ACTION b)- Protection d'au moins la moitié de la surface des murs donnant sur l'extérieur contre les rayonnements solaires (article 4 de l'arrêté)
Pose d'un bardage ventilé, de pare-soleil horizontaux de plus de 70 centimètres de débord, ou un ou plusieurs isolants
Identité de l’entreprise Coût éligible € TTC attesté par Entreprise Syndic (*)
Nom de l’entreprise : _______________________________________ ________________ € _______________
€(*)
N° SIRET : _______________________________________________
Fait à : __________________________ le ___/___/______
Signature de l’entreprise
ACTION c)- Protection d'au moins la moitié des baies donnant sur l'extérieur contre les rayonnements solaires (article 5 de l'arrêté)
Pose de pare-soleil horizontaux de plus de 50 centimètres de débord, de brise-soleil verticaux, de lames orientables opaques, de films réfléchissants sur des lames transparentes ou de protections solaires mobiles extérieures dans le plan de la baie, telles que volets projetables, volets persiennés entrebaîllables, stores à lames opaques ou stores projetables Identité de l’entreprise Coût éligible € TTC attesté par Entreprise Syndic (*)
Nom de l’entreprise : _______________________________________ ________________ € _______________
€(*)
N° SIRET : _______________________________________________
Fait à : __________________________ le ___/___/______
Signature de l’entreprise
ACTION d)- Isolation thermique d'au moins la moitié des fenêtres à la condition que les matériaux utilisés viennent en remplacement de parois en simple vitrage, et portes donnant sur l'extérieur (article 5 de l'arrêté)
Remplacement des fenêtres ou portes-fenêtres / Remplacement des fenêtres en toiture / Pose de doubles-fenêtres, consistant en la pose sur la baie existante d'une seconde fenêtre à double vitrage
Identité de l’entreprise Coût éligible € TTC attesté par Entreprise Syndic (*)
Nom de l’entreprise : _______________________________________ ________________ € _______________
€(*)
N° SIRET : _______________________________________________
Fait à : __________________________ le ___/___/______
Signature de l’entreprise
ACTION e)- Installation, régulation ou remplacement de systèmes de chauffage ou de refroidissement, ou de production d'eau chaude sanitaire performants (article 5 bis de l'arrêté)
Pose d’une chaudière à très haute performance énergétique, à l’exception de celle utilisant le fioul comme source d’énergie
Pose d’une PAC
Pose d’une chaudière bois ou autres biomasses, avec programmateur de chauffage
Pose de poêle à bois, foyer fermé ou insert de cheminée intérieur ou cuisinière
Pose d’équipements de production de chauffage ou de fourniture d’ECS fonctionnant à l’énergie solaire et dotés de capteurs solaires, installés avec appoint intégré, et dispositifs solaires installés sur appoint séparé, neuf ou existant
Installation ou remplacement d'équipements de raccordement à un réseau de chaleur ou de froid alimenté majoritairement par des énergies renouvelables ou de récupération ou par une installation de cogénération
Identité de l’entreprise Coût éligible € TTC attesté par Entreprise Syndic (*)
Nom de l’entreprise : _______________________________________ ________________ € _______________
€(*)
N° SIRET : _______________________________________________
Fait à : __________________________ le ___/___/______
Signature de l’entreprise
ACTION f)- Isolation thermique de la totalité de la surface des planchers bas sur sous-sol, sur vide sanitaire ou sur passage ouvert (article 6 de l'arrêté)
Isolation des planchers bas sur sous-sol, sur vide sanitaire, ou sur passage ouvert
Identité de l’entreprise Coût éligible € TTC attesté par Entreprise Syndic (*)
Nom de l’entreprise : _______________________________________ ________________ € _______________
€(*) N° SIRET : _______________________________________________
Fait à : __________________________ le ___/___/______
Signature de l’entreprise
Travaux additionnels/nécessaires associés à une action (s’ils ne sont pas réalisés par une entreprise réalisant l’action principale mais par une entreprise tierce)
Actions auxquelles les
travaux peuvent être
indissociablement liés
Ventilation a), b), c), d), e), f)
Pose de portes d’entrée donnant sur l’extérieur c), d)
Pose de volets isolants c), d)
Travaux de calorifugeage de l’installation de production ou de distribution de chauffage ou d’ECS e), f)
Appareils de régulation et de programmation de chauffage e)
[Rubrique non utilisable depuis le 1er janvier 2021]
Dépose d'une cuve à fioul, d'un réservoir de fioul ou d'un stockage de fioul e)
Travaux nécessaires a), b), c), d), e), f)
Identité de l’entreprise (entreprise tierce si RGE, sinon entreprise réalisant l’action principale)
Coût éligible € TTC attesté par
Entreprise Syndic (*)
Nom de l’entreprise : ________________________________ ________________ € _______________
€(*)
N° SIRET : ______________________________________________
Fait à : __________________________ le ___/___/______
Signature de l’entreprise
Travaux additionnels/nécessaires associés à une action (s’ils ne sont pas réalisés par une entreprise réalisant l’action principale mais par une entreprise tierce)
Actions auxquelles les
travaux peuvent être
indissociablement liés
Ventilation a), b), c), d), e), f)
Pose de portes d’entrée donnant sur l’extérieur c), d)
Pose de volets isolants c), d)
Travaux de calorifugeage de l’installation de production ou de distribution de chauffage ou d’ECS e), f)
Appareils de régulation et de programmation de chauffage e)
[Rubrique non utilisable depuis le 1er janvier 2021]
Dépose d'une cuve à fioul, d'un réservoir de fioul ou d'un stockage de fioul e)
Travaux nécessaires a), b), c), d), e), f)
Identité de l’entreprise (entreprise tierce si RGE, sinon entreprise réalisant l’action principale)
Coût éligible € TTC attesté par
Entreprise Syndic (*)
Nom de l’entreprise : ________________________________ ________________ € _______________
€(*)
N° SIRET : ______________________________________________
Fait à : __________________________ le ___/___/______
Signature de l’entreprise Travaux additionnels/nécessaires associés à une action (s’ils ne sont pas réalisés par une entreprise réalisant l’action principale mais par une entreprise tierce)
Actions auxquelles les
travaux peuvent être
indissociablement liés
Ventilation a), b), c), d), e), f)
Pose de portes d’entrée donnant sur l’extérieur c), d)
Pose de volets isolants c), d)
Travaux de calorifugeage de l’installation de production ou de distribution de chauffage ou d’ECS e), f)
Appareils de régulation et de programmation de chauffage e)
[Rubrique non utilisable depuis le 1er janvier 2021]
Dépose d'une cuve à fioul, d'un réservoir de fioul ou d'un stockage de fioul e)
Travaux nécessaires a), b), c), d), e), f)
Identité de l’entreprise (entreprise tierce si RGE, sinon entreprise réalisant l’action principale)
Coût éligible € TTC attesté par
Entreprise Syndic (*)
Nom de l’entreprise : ________________________________ ________________ € _______________
€(*)
N° SIRET : ______________________________________________
Fait à : __________________________ le ___/___/______
Signature de l’entreprise
Travaux additionnels/nécessaires associés à une action (s’ils ne sont pas réalisés par une entreprise réalisant l’action principale mais par une entreprise tierce)
Actions auxquelles les
travaux peuvent être
indissociablement liés
Ventilation a), b), c), d), e), f)
Pose de portes d’entrée donnant sur l’extérieur c), d)
Pose de volets isolants c), d)
Travaux de calorifugeage de l’installation de production ou de distribution de chauffage ou d’ECS e), f)
Appareils de régulation et de programmation de chauffage e)
[Rubrique non utilisable depuis le 1er janvier 2021]
Dépose d'une cuve à fioul, d'un réservoir de fioul ou d'un stockage de fioul e)
Travaux nécessaires a), b), c), d), e), f)
Identité de l’entreprise (entreprise tierce si RGE, sinon entreprise réalisant l’action principale)
Coût éligible € TTC attesté par
Entreprise Syndic (*)
Nom de l’entreprise : ________________________________ ________________ € _______________
€(*)
N° SIRET : ______________________________________________
Fait à : __________________________ le ___/___/______
Signature de l’entreprise