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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Lexy.
Lien du pdf (unknown - Questionnaire medical pre vaccination Covid 19)
Thèmes du document : Santé, Fin de vie, Bioéthique,
QUESTIONNAIRE MEDICAL AVANT
VACCINATION COVID 19
NOM :
Prénom :
Date de naissance : Sexe. M Q FO N° sécurité sociale :
Profession :
Etablissement :
Nom du vaccin n° de lot :
Fait le :
_Par :
| CONTRE-INDICATIONS EVENTUELLES :
OUI NON
Avez-vous reçu une vaccination grippe au cours des 3 dernières semaines?
Avez-vous reçu une autre vaccination au cours des 2 dernières semaines?
Avez-vous eu une infection Covid 19 symptomatique il y a moins de 3 mois?
Etes-vous cas contact d'une personne Covid 19+ ?
Si oui, avez-vous été testé ?
Etes- vous asthmatique ?
Etes- vous en crise actuellement ?
Vous savez-vous allergique à un médicament ?
Si oui, lequel ? sise
Avez-vous déjà présenté une réaction allergique autre que locale (rougeur
de la zone injectée..…...) à un vaccin ?
Si oui lequel ? sise
Avez- vous déjà présenté une réaction allergique grave lors d'une infiltration
articulaire ?
Vous savez-vous allergique au polyethylene glycol ou macrogol ?
Souffrez-vous actuellement d'une infection aiguë avec fièvre ?
Etes-vous enceinte ou pensez-vous l'être ?
Envisagez-vous une grossesse dans les 3 prochains mois ? NB :
Les personnes immunodéprimées (personnes vivant avec le VIH, traitées par corticoïdes, par chimiothérapie etc.) peuvent être vaccinées car elles sont à risque d'infection Covid 19 sévère. Mais risque d'efficacité diminuée du vaccin.
Un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire n'est pas une contre-indication à la vaccination mais il faut être vigilant sur le risque de saignement au point d'injection.
Ne pas administrer d'autre vaccin entre les 2 injections du vaccin Covid 19. Ne pas administrer d'autre vaccin dans les 15 jours qui suivent la 2°" injection.
Concernant les femmes en âge de procréer, il faut éviter une grossesse dans les 3 mois qui suivent la 2ème injection.
DEMANDE DE CONSENTEMENT ECLAIRE
Cette vaccination peut engendrer des réactions locales (douleurs, rougeurs...) ou des réactions générales (fièvre, fatigue, céphalées, douleurs musculaires et articulaires).
Ces réactions sont les plus souvent bénignes et disparaissent spontanément. En cas de terrain à risque, quelques cas rares d'allergie type anaphylaxie ont été décrits.
Je déclare et donne mon accord pour la pratique du vaccin
Je reconnais avoir eu connaissance des bénéfices et risques liés à la vaccination : oui Ol non [ Je souhaite être vacciné : oui Ê non Ü
Date et signature :