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Document publié le Vendredi 16 octobre 2020 par la commune de Lembach.
Lien du pdf (unknown - 2020.10.16 attestation de deplacement derogatoire)
Thèmes du document : Handicap et inclusivité, Animaux, Famille,
ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l'article 51 du décret n° 2020-1262 du 16 octobre 2020 prescrivant les mesures générales
nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire
Je soussigné(e),
Mme/M. :
Né(e) le : à :
Demeurant :
certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire1 :
[ ] Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle ou le lieu d'enseignement et de formation
[ ] Déplacements pour des consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ou pour l'achat de produits de santé
[ ] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes vulnérables ou précaires ou pour la garde d'enfants
[ ] Déplacements des personnes en situation de handicap et de leur accompagnant
[ ] Déplacements pour répondre à une convocation judiciaire ou administrative
[ ] Déplacements pour participer à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative
[ ] Déplacements liés à des transits pour des déplacements de longues distances
[ ] Déplacements brefs, dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile pour les besoins des animaux de compagnie
Fait à :
Le : à :
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
Signature :
1 Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs
déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.