Acte - Formulaire saisine mediateur FGAO

Documents similaires

unknown - Formulaire saisine mediateur FGT

Acte - Formulaire saisine mediateur FGAO

Acte - Formulaire saisine mediateur FGAO

Acte - Formulaire saisine mediateur FGAO

Acte - Formulaire saisine mediateur FGAO

Acte - Formulaire saisine mediateur FGAO

unknown - Formulaire saisine mediateur FGT

unknown - Formulaire saisine mediateur FGT

unknown - Formulaire saisine mediateur FGT

unknown - Formulaire saisine mediateur FGT

Acte - Formulaire saisine mediateur FGAO Document publié le Lundi 1 janvier 2024 par la commune de Chazey-sur-Ain. Lien du pdf (Acte - Formulaire saisine mediateur FGAO)Thèmes du document : Données personnelles, Assurance, Consommateurs, Afin de saisir le Médiateur du FGAO, merci de renseigner ce formulaire et de l’adresser : Par lettre recommandée avec accusé de réception à : Médiateur du FGAO, TSA 40499 - 94689 Vincennes cedex Ou par courriel à : lemediateurfgao@fgvictimes.fr.

Votre identité

Nom(s)

Madame Monsieur

Prénom(s)

Le Médiateur du FGAO sera amené à recueillir et traiter des données personnelles pour instruire votre demande de médiation. Celles-ci feront l’objet d’un traitement dans le respect du RGPD.

Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, vous pouvez prendre connaissance des informations plus détaillées au verso ou contacter le Médiateur à son adresse courriel.

Par l’acceptation du présent formulaire concrétisé par son envoi signé de votre part, vous reconnaissez : - Être informé que les échanges intervenus dans le cadre du processus de médiation et les préconisations émises par le Médiateur sont soumis à la plus stricte confidentialité et ne peuvent être produits et évoqués devant une juridiction. - Être informé du traitement des données vous concernant par le Médiateur dans le cadre de l’instruction de votre demande de médiation, - Être informé des droits dont vous disposez à l’égard du traitement des données personnelles vous concernant.

Motif de saisine du Médiateur

Absence de réponse du FGAO dans le délai de 2 mois dans le cadre d’une procédure d’indemnisation formulée par écrit.

j’autorise le Médiateur du FGAO à traiter mes données personnelles dans le cadre de cette demande de médiation.

Je n’autorise pas le Médiateur du FGAO à traiter mes données personnelles (dans ce cas, le Médiateur vous notifiera la fin de la procédure de médiation sans rendre d’avis).

Refus de prise en charge, notifié par le FGAO.

Non-respect des règles et engagements du FGAO, notamment ceux mentionnés dans la charte de la victime.

Litige relatif à la recevabilité de la saisine du FGAO.

Fait le

Adresse

à Signature du demandeur

Commune

E-mail

Indiquez les références du dossier ouvert au FGAO

Indiquez la date de votre courrier ou de votre mail dans lequel vous avez contesté auprès des services du FGAO la position de cet organisme :

Compléments éventuels

N de téléphone fixe N° de portable

Code postal

PROTECTION DE VOS DONNÉES

Vous autorisez le Médiateur :

- À traiter l’ensemble des données recueillies dans le cadre de l’instruction de votre demande de médiation ; - À prendre connaissance de l’ensemble des pièces et si besoin des éléments médicaux vous concernant, - À accéder à votre dossier au FGAO et à prendre connaissance des éléments s’y trouvant dans le cadre de l’instruction de la demande de médiation,

- À communiquer aux personnes habilitées au sein du FGAO, à vous-même et le cas échéant à votre conseil (avocat, assureur…) l’avis du Médiateur après instruction de la demande.

FORMULAIRE DE SAISINE DU MEDIATEUR DU

Fonds de Garantie des Assurances Obligatoires

de dommages ( FGAO)Protection des données personnelles

Le traitement des demandes de médiation est mis en œuvre par le Médiateur du FGAO.

Dans ce cadre, vos données personnelles sont collectées sur la base de votre consentement dans le but unique de traiter votre demande de médiation. Elles seront donc utilisées, pendant toute la période d’étude de la demande de médiation jusqu’à la notification d’un avis aux parties. Elles sont couvertes par la confidentialité.

Les données pouvant être utilisées pour le traitement de votre demande de médiation sont :

- Votre identité et, le cas échéant l’identité de la personne mineure que vous représentez (uniquement si le litige ne vous concerne pas personnellement) ;

- Vos identifiants tels que le numéro de votre dossier au FGAO ;

- Vos coordonnées personnelles (adresse, téléphone fixe et/ou téléphone portable personnel, courriel personnel) ou professionnelles,

- Les échanges de courriers et courriels que vous avez eu avec les services de gestion du FGAO lors de l’instruction de votre dossier.

- Toute autre donnée se trouvant dans le dossier du FGAO ou transmise par vous-même au médiateur.

Ces données sont nécessaires au traitement de votre dossier. Sans communication de ces informations ou sans autorisation non équivoque d’accéder au dossier du FGAO, la médiation ne peut pas avoir lieu.

Vos données sont conservées par le Médiateur pendant toute la durée de la médiation et en archivage intermédiaire jusqu’à 5 ans après la fin de la procédure de médiation et ne pourront faire l’objet d’un transfert à une personne ou organisme tiers sans votre autorisation expresse.

Certaines de ces données (vos coordonnées, références) seront utilisées par le Médiateur pour accéder à votre dossier ouvert par le FGAO.

Seules les données paraissant pertinentes par le Médiateur dans le cadre de l’instruction de la demande de médiation sont traitées.

Conformément à la règlementation applicable et notamment le RGPD, vous pouvez demander l’accès, la rectification ou l’effacement de vos données. Vous disposez également d’un droit d’opposition, de limitation et de portabilité de vos données. Le retrait de ce consentement pendant la procédure de médiation entraine l’arrêt de celle-ci.

Vous pouvez exercer l’ensemble de ces droits en vous adressant soit au Médiateur par courrier à son adresse postale ou courriel lemediateurfgao@fgvictimes.fr (si votre demande concerne le traitement par le Médiateur de vos données personnelles), soit au Délégué à la protection des données du FGAO par courriel adressé à dpo@fgvictimes.fr ou par courrier adressé à :

DPO du FGAO, 64 bis avenue Aubert, 94682 Vincennes cedex (si votre demande concerne le traitement de vos données par cet organisme). Une réclamation peut également être introduite auprès de la CNIL (www.cnil.fr).