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unknown - 2026 ENFTfiche periode Automne
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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Vigor-le-Grand.
Lien du pdf (unknown - Fiche Generale Accueil de Loisirs Centre et Mercredi)
Thèmes du document : Données personnelles, Télécommunications et internet, Loisirs,
CENTRE DE LOISIRS COMMUNAL
24 – 28 rue Saint-Sulpice
14400 SAINT-VIGOR-LE-GRAND
FICHE GÉNÉRALE DE RENSEIGNEMENTS 2025 (merci de cocher le ou les choix)
INSCRIPTION centre
INSCRIPTION accueil du mercredi
ENFANT
NOM
Prénom
Sexe
Date de naissance
Lieu de naissance
Vaccins
Certifions que les vaccinations obligatoires de notre enfant ont bien été effectuées (DTP, BCG, ROR, Hépatite, Pneumocoque, Coqueluche, Méningocoque C)
Merci de cocher
ci-contre
Suit-il un traitement médical ? Oui Non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice).
Etat civil des
responsables légaux PARENT 1 PARENT 2
Nom (+nom de jeune fille)
Prénom
Situation familiale
Adresse postale
Adresse mail
Téléphone domicile
Téléphone portable
Profession
Employeur
Téléphone professionnel
N° allocataire CAF ou MSA : Quotient (réservé administration)
Nom et adresse de la personne
effectuant le règlement :
merci de compléter le verso Mairie de SAINT-VIGOR LE GRAND 02.31.92.10.23 9 rue de la Mairie 14400 SAINT-VIGOR LE GRAND 06.76.49.51.35 commune@saintvigorlegrand.fr https://saintvigorlegrand.fr/ facebook/Centre-de-loisirs-de-Saint-Vigor-Le-Grand
L’enfant a-t-il déjà eu les allergies suivantes :
Asthme Oui Non Médicamenteuses Oui Non
Alimentaires Oui Non Autres (animaux, plantes, pollen…) Oui Non
Si oui, précisez la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes?
Rubéole Oui Non Oreillons Oui Non
Varicelle Oui Non Otite Oui Non
Angine Oui Non Rougeole Oui Non
Coqueluche Oui Non Scarlatine Oui Non
Rhumatisme articulaire aigu Oui Non
RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS (Port de lunettes, de lentilles, d’appareils dentaires ou auditifs, comportement de l’enfant, difficulté de sommeil, énurésie nocturne) : .................................................................................................................................................................... .............................................................................................
Personnes à contacter en cas d’urgence et/ou autorisées à récupérer l’(les) enfant(s) autres que parents :
Nom et Prénom
Lien avec l’enfant
Adresse
Téléphone domicile
Téléphone portable
A appeler en cas d’urgence
Autorisé à récupérer
l’enfant
Autorisations parentales :
En cas de maladie ou d’accident, l’enfant est orienté et transporté par les services de secours d’urgence qui déterminent le lieu d’hospitalisation. La famille est immédiatement avertie par nos soins. ➢ autorisons ( oui non)le centre de loisirs à prendre toutes mesures d’urgence ( hospitalisation et anesthésie si nécessaire de notre enfant)
➢ autorisons ( oui non) le centre de loisirs à prendre des photographies ou vidéos de notre enfant dans le cadre des activités.
➢ autorisons ( oui non) la publication des photos sur le facebook du centre et le site de la mairie. ➢ autorisons ( oui non) le service de la mairie agréé par les services de la CAF ou de la MSA à prendre connaissance de notre Quotient Familial.
Numéro allocataire : ………………………………Nom de l’allocataire : …………………………………………
Date et signature
* Les informations recueillies ont pour finalité la gestion du centre de loisirs. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » de 1978 modifiée et au RGPD, vous disposez de droits sur vos données. Pour les exercer ou pour toute question, veuillez contacter le délégué à la protection des données : rgpd@cdg14.fr
Pièces à joindre : Fiche(s) d’inscription pour la période concernée Copie du livret de famille ou acte de naissance
Attestation d’assurance scolaire, extra-scolaire en cours de validité Attestation de quotient familial (régime général ou agricole)
Dossier à rendre complet en mairie
(en cas de premier dossier
dans l’année, ou dans le
cadre d’un changement de
situation)