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unknown - S3326 Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Saint-Martin-Vésubie. Lien du pdf (unknown - S3326)Thèmes du document : Sécurité sociale, Santé, Assurance, à compléter par le prescripteur

à compléter par le pharmacien ou le fournisseur qui délivre le médicament, le produit ou la prestation

VOLET 1

à conserver

personne recevant les soins et assuré(e)

numéro d’immatriculation

numéro d’immatriculation

nom et prénom

(à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))

nom et prénom

date de naissance

personne recevant les soins

assuré(e)

adresse de l'assuré(e)

nom et n° du centre de paiement ou de la section

mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de

l'organisme conventionné (pour les non salariés)

(voir notice au verso du volet 1)

n° 12708*02

cerfa

date signature du prescripteur

nom et prénom

n° structure

( INESS ou SIRET) AM, F identifiant

raison sociale

adresse

identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce

identification du pharmacien ou du fournisseur et de la structure dans laquelle il exerce

nom et prénom

n° structure

( INESS ou SIRET) AM, F identifiant

raison sociale

adresse

date de délivrance

conditions de prise en charge

ordonnance de médicaments,

par l'assuré(e) ème alinéa et R. 165-1 dernier alinéa du Code de la sécurité sociale

S 3326b

produit ou prestation,

s'il s'agit d'un médicament,

médicament,

mentions obligatoires à reporter sur l'ordonnance

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant.

Q rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 441-1 du Code

Je soussigné(e), Docteur....................................................., atteste que la prescription concernant le patient susvisé est conforme aux indications et aux conditions des prescription et d'utilisation prévues par la fiche d'information thérapeutique établie par la Haute Autorité de Santé. S'il existe, le volet patient de ladite fiche a été remis par mes soins à ce patient.

s'il s'agit d'un produit ou d'une prestation,

durée du traitement, le cas échéant

si prescription initiale par un établissement, date limite de la prochaine consultation dans l'établissement

maladie soins en rapport avec une ALD : oui non

accident du travail ou maladie professionnelle date

soins dispensés au titre de l'art. L. 212-1

(la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le médecin)

article L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre articles R. 163-2, 3

indiquer son nom (marque ou générique) :

indiquer sa désignation précise :

préciser la forme, le dosage, la posologie, la voie d'administration

préciser la quantité de produits nécessaires ou la posologie

de produits ou de prestations d'exception

uiconque se coupable de fraude ou de fausse déclaration est de pénalités financières, 313-1 à 313-3, 433-19, et suivants pénal et article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale).

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))

S P E C I M E NNotice

de produits ou de prestations d'exception

ordonnance de médicaments,

Vous conservez le premier volet.

Votre me ´decin vous a prescrit un méd icament, un produit ou

une prestation dont le remboursement est subordon à une

formalité particuli ère.

Le pharmacien, le fournisseur ou l'établissement conserve le 4ème

volet.

Si vous êtes atteint(e) d'une affection de longue durée ouvrant droit

à exonération du ticket modérateur, la prescription doit être

Pour le remboursement, les 2ème et 3ème volets du pr ésent

document doivent être adressés à votre organisme d'assurance

maladie dans les mêmes conditions que votre ordonnance

habituelle.

énéficier de cette exonération.

établi par votre médecin traitant

né

prévue

afin que vous puissiez b

dans le protocole de soins

cerfa

n° 51548#01

S 3326b

ème alinéa et R. 165-1 dernier alinéa du Code de la sécurité sociale

article L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre articles R. 163-2, 3

S P E C I M E NVOLET

à adresser à l'organisme

date de réception :

d'assurance maladie

2

personne recevant les soins et assuré(e)

nom et n° du centre de paiement ou de la section

mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de

l'organisme conventionné (pour les non salariés)

(voir notice au verso du volet 1)

identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce

à compléter par le prescripteur

à compléter par le pharmacien ou le fournisseur qui délivre le médicament, le produit ou la prestation

date signature du prescripteur

nom et prénom

n° structure

( INESS ou SIRET) AM, F identifiant

raison sociale

adresse

identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce

identification du pharmacien ou du fournisseur et de la structure dans laquelle il exerce

nom et prénom

n° structure

( INESS ou SIRET) AM, F identifiant

raison sociale

adresse

conditions de prise en charge

Je soussigné(e), Docteur....................................................., atteste que la prescription concernant le patient susvisé est conforme aux indications et aux conditions des prescription et d'utilisation prévues par la fiche d'information thérapeutique établie par la Haute Autorité de Santé. S'il existe, le volet patient de ladite fiche a été remis par mes soins à ce patient.

si prescription initiale par un établissement, date limite de la prochaine consultation dans l'établissement

maladie soins en rapport avec une ALD : oui non

accident du travail ou maladie professionnelle date

soins dispensés au titre de l'art. L. 212-1

date de délivrance

mentions obligatoires à reporter sur l'ordonnance

s'il s'agit d'un médicament,

s'il s'agit d'un produit ou d'une prestation,

durée du traitement, le cas échéant

préciser la forme, le dosage, la posologie, la voie d'administration

préciser la quantité de produits nécessaires ou la posologie

numéro d’immatriculation

numéro d’immatriculation

nom et prénom

(à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))

nom et prénom

date de naissance

personne recevant les soins

assuré(e)

adresse de l'assuré(e)

(la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le médecin)

produit ou prestation,

médicament, indiquer son nom (marque ou générique) :

indiquer sa désignation précise :

ordonnance de médicaments,

de produits ou de prestations d'exception n° 12708*02

cerfa

S 3326b

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))

ème alinéa et R. 165-1 dernier alinéa du Code de la sécurité sociale

article L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre articles R. 163-2, 3

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant.

Q rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 441-1 du Code uiconque se coupable de fraude ou de fausse déclaration est de pénalités financières, 313-1 à 313-3, 433-19, et suivants pénal et article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale).

S P E C I M E NVOLET 3

à adresser à l'organisme

d'assurance maladie

personne recevant les soins et assuré(e)

nom et n° du centre de paiement ou de la section

mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de

l'organisme conventionné (pour les non salariés)

(voir notice au verso du volet 1)

identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce

à compléter par le prescripteur

à compléter par le pharmacien ou le fournisseur qui délivre le médicament, le produit ou la prestation

date signature du prescripteur

nom et prénom

n° structure

( INESS ou SIRET) AM, F identifiant

raison sociale

adresse

identification du pharmacien ou du fournisseur et de la structure dans laquelle il exerce

nom et prénom

n° structure

( INESS ou SIRET) AM, F identifiant

raison sociale

adresse

conditions de prise en charge

Je soussigné(e), Docteur....................................................., atteste que la prescription concernant le patient susvisé est conforme aux indications et aux conditions des prescription et d'utilisation prévues par la fiche d'information thérapeutique établie par la Haute Autorité de Santé. S'il existe, le volet patient de ladite fiche a été remis par mes soins à ce patient.

si prescription initiale par un établissement, date limite de la prochaine consultation dans l'établissement

maladie soins en rapport avec une ALD : oui non

accident du travail ou maladie professionnelle date

soins dispensés au titre de l'art. L. 212-1

date de délivrance

mentions obligatoires à reporter sur l'ordonnance

s'il s'agit d'un médicament,

s'il s'agit d'un produit ou d'une prestation,

durée du traitement, le cas échéant

préciser la forme, le dosage, la posologie, la voie d'administration

préciser la quantité de produits nécessaires ou la posologie

numéro d’immatriculation

numéro d’immatriculation

nom et prénom

(à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))

nom et prénom

date de naissance

personne recevant les soins

assuré(e)

adresse de l'assuré(e)

(la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le médecin)

produit ou prestation,

médicament, indiquer son nom (marque ou générique) :

indiquer sa désignation précise :

ordonnance de médicaments,

de produits ou de prestations d'exception n° 12708*02

cerfa

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))

ème alinéa et R. 165-1 dernier alinéa du Code de la sécurité sociale

article L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre articles R. 163-2, 3

S 3326b

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant.

Q rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 441-1 du Code uiconque se coupable de fraude ou de fausse déclaration est de pénalités financières, 313-1 à 313-3, 433-19, et suivants pénal et article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale).

S P E C I M E NVOLET 4

à conserver par le

pharmacien, le fournisseur

personne recevant les soins et assuré(e)

nom et n° du centre de paiement ou de la section

mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de

l'organisme conventionné (pour les non salariés)

(voir notice au verso du volet 1)

identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce

à compléter par le prescripteur

à compléter par le pharmacien ou le fournisseur qui délivre le médicament, le produit ou la prestation

date signature du prescripteur

nom et prénom

n° structure

( INESS ou SIRET) AM, F identifiant

raison sociale

adresse

identification du pharmacien ou du fournisseur et de la structure dans laquelle il exerce

nom et prénom

n° structure

( INESS ou SIRET) AM, F identifiant

raison sociale

adresse

conditions de prise en charge

Je soussigné(e), Docteur....................................................., atteste que la prescription concernant le patient susvisé est conforme aux indications et aux conditions des prescription et d'utilisation prévues par la fiche d'information thérapeutique établie par la Haute Autorité de Santé. S'il existe, le volet patient de ladite fiche a été remis par mes soins à ce patient.

si prescription initiale par un établissement, date limite de la prochaine consultation dans l'établissement

maladie soins en rapport avec une ALD : oui non

accident du travail ou maladie professionnelle date

soins dispensés au titre de l'art. L. 212-1

date de délivrance

mentions obligatoires à reporter sur l'ordonnance

s'il s'agit d'un médicament,

s'il s'agit d'un produit ou d'une prestation,

durée du traitement, le cas échéant

préciser la forme, le dosage, la posologie, la voie d'administration

préciser la quantité de produits nécessaires ou la posologie

numéro d’immatriculation

numéro d’immatriculation

nom et prénom

(à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))

nom et prénom

date de naissance

personne recevant les soins

assuré(e)

adresse de l'assuré(e)

(la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le médecin)

produit ou prestation,

médicament, indiquer son nom (marque ou générique) :

indiquer sa désignation précise :

n° 12708*02

cerfa

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))

ordonnance de médicaments,

de produits ou de prestations d'exception ème alinéa et R. 165-1 dernier alinéa du Code de la sécurité sociale

article L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre articles R. 163-2, 3

S 3326b

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant.

Q rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 441-1 du Code uiconque se coupable de fraude ou de fausse déclaration est de pénalités financières, 313-1 à 313-3, 433-19, et suivants pénal et article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale).

S P E C I M E N