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Document publié le Dimanche 3 novembre 2024 par la commune de Chevigny-Saint-Sauveur.
Lien du pdf (unknown - Flyer verso La chevignoise 2024 bulletin inscription)
Thèmes du document : Santé, Sport, Télécommunications et internet,
Nom : ……………………………………..……… Prénom : …..………....…………..
Sexe : Masculin Féminin
Date de naissance : ………/……..…/…………… Nationalité : ……….……..……….
Adresse : …………………….……………………………………..…………….…..…
Code postal : …………….….. Ville : ………………..………….………….…….…....
Téléphone : ……......./….......…/….......…/….......…/…........…
E-Mail (recommandé) : ……………….…….....……..…@…………..……….….…..……
licencié F.F.A.* Club FFA : ............................n° de licence (copie à fournir) : ...............
Photocopie de la licence sportive F.F.A. 2024/2025 obligatoire.
TEAM ou association chevignoise soutenue * : ...……..……………...….…………
Parcours Prévention Santé (PPS) de moins de 3 mois à date de la course https://pps.athle.fr/
ou questionnaire de santé enfant pour les mineurs (documents obligatoires)
Choix des courses :
course de 1 km* (2014 à 2018) à 10h15 non compétitive (pas besoin de questionnaire de santé)
course de 2 km* (2012 et 2013) à 10h30
course de 5 km* (à partir de 2011) à 09h15
course de 10 km* (à partir de 2009) à 11h00
* cocher la (ou les) case(s) concernée(s)
meilleure perf. – de 1 an (sur 10km) : …….….mn…….... Lieu : …………………………….. Date : ...........................
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la course pédestre « La Chevignoise » disponible sur le site www.chevigny-saint-sauveur.fr du 03 novembre 2024 et en accepter les différentes clauses.
Date : Signature du participant :
Je soussigné, Mme ou M. ……………………..………………………… autorise ma fille mon fils
Nom de l’enfant : …………………………………………...Prénom de l’enfant : ……….………………..
à participer à la course pédestre du dimanche 03 novembre 2024.
Signature du représentant légal :
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte :
PPS ou photocopie de la licence F.F.A. 2024/2025 en cours de validité, participation de 1 € (pour les courses jeunes du 1km et du 2 km), de 6 € pour le 5 km et de 12 € pour le 10 km à l'ordre du Trésor Public.
A retourner avant le vendredi 25/10/24 : au Service des Sports – 26 route de Bressey à Chevigny-St-Sauveur
A déposer avant le samedi 26/10/24 : au magasin Terre de Running - 6 bis rue du Cap Vert à Quetigny
Réservé à
l’organisation
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