unknown - Formulaire indemnisation terrorisme Victime

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unknown - Formulaire indemnisation terrorisme Victime Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Clermont-Créans. Lien du pdf (unknown - Formulaire indemnisation terrorisme Victime)Thèmes du document : Consommateurs, Travail et emploi, Données personnelles, Merci de compléter le document, le dater et le signer et de joindre une copie du certificat médical initial. Le cas échéant, joindre également une copie du certificat médical de consolidation, une copie de la carte d’identité ou du passeport et un relevé d’identité bancaire.

www.fondsdegarantie.fr

 Nom d’usage et prénom : ................................................  Date de naissance : ……………………

 Nom de naissance : ........................................................  Lieu de naissance : ……………………

 Situation de famille .......................................................  Nationalité : ………………………………

 Adresse : ...............................................................................................................

...........................................................................................................................

  Domicile .................................... Portable : ………………………………………………

 E-mail : .................................................................................................................

Identité

Veuillez joindre une copie du récépissé de dépôt de plainte et la copie de votre déposition si celle-ci vous a été remise. ...................................................................................................................

Si vous avez déposé plainte

Fonds de Garantie des Victimes

64 bis avenue Aubert, 94682 Vincennes cedex

Acte de terrorisme

FORMULAIRE DE DEMANDE D’INDEMNISATION

(à retourner complété par la victime)

 Date de l’événement : ..............................................................................................

 Lieu de l’événement (commune, département, pays) : .......................................................

 Précisions que vous souhaiteriez apporter : .....................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

Renseignements sur l’acte de terrorismeProfession : (en cas de chômage, joindre les bordereaux d’indemnités journalières et d’allocations chômage)

VOUS ETES :

Salarié Non salarié

Subissez-vous des pertes de salaire ?

 oui

 Montant des pertes de salaires nets (joindre le

bulletin de salaire du mois précédant l’événement

et une attestation patronale de perte de salaire

net) :………………………………

 Montant des indemnités journalières perçues

(joindre les bordereaux de versement de votre

organisme social) :……………………………………………

 non, mon salaire est maintenu (employeur, mutuelle)

 à déterminer ultérieurement

 Montant des pertes de revenus (joindre l’avis

d’imposition de l’année de l’événement et des deux

années précédentes) : .....................................

 Montant des indemnités journalières éventuellement

perçues (joindre les bordereaux de versement de votre

organisme social) : .........................................

Protection Sociale

 Nom et adresse de l’organisme de sécurité sociale auquel vous êtes affilié : ........................................ ……………..

...................................................................................................................................... ……………..

 Numéro d’immatriculation : ..............................................

 L’attentat a eu lieu lors de votre :  travail

 trajet domicile-travail

 vie privée

FAIT A : LE :

SIGNATURE :

Description du préjudice

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Fonds de Garantie des Victimes - Correspondant Informatique et Libertés - 64 bis avenue Aubert - 94682 Vincennes Cedex.

Votre préjudice peut-il être évalué dès maintenant ?

 oui

 car mon état est consolidé (c'est-à-dire qu’il est médicalement établi que mon état de santé est stabilisé et qu’il ne devrait plus évoluer)

 car ma réclamation se limite aux pertes de revenus et frais médicaux à charge (joindre les justificatifs)

 non car des troubles persistent.

 Nom et adresse des organismes complémentaires (mutuelle, assureur…) auxquels vous êtes affilié : ............ ……………

.................................................................................................................................... …………..

 Numéro d’affiliation :......................................................

Garanties complémentaires